Приложение 1 к Административному регламенту. Заявка

Приложение 1
к Административному регламенту
Государственного комитета Псковской области
по природопользованию и охране окружающей среды
по исполнению государственной функции по
оформлению, государственной регистрации и выдаче
лицензий на пользование участками недр, содержащими
месторождения общераспространенных полезных ископаемых,
или участками недр местного значения, а также участками
недр местного значения, используемыми для целей
строительства и эксплуатации подземных сооружений,
не связанных с добычей полезных ископаемых

                                  Руководителю Государственного комитета

                                  Псковской области по природопользованию

                                  и охране окружающей среды

                            от __________________________________________

                               (полные данные о заявителе -

                            _____________________________________________

                             Ф.И.О., должность, наименование предприятия,

                            _____________________________________________

                             почтовый адрес, район)

                            _____________________________________________

Заявка
(утв. приказом Государственного комитета Псковской области по
природопользованию и охране окружающей среды от 24 сентября 2009 г. N 889)

      Полное наименование предприятия-недропользователя: ________________

      ___________________________________________________________________

      Ведомственная принадлежность: _____________________________________

      Адрес: ____________________________________________________________

      Почтовый адрес: ___________________________________________________

      ИНН/КПП __________________________ ОГРН ___________________________

      Расчетный счет _______________________ в __________________________

      БИК банка __________________ Кор. счет ____________________________

      ОКПО __________________________

      Руководитель (владелец) предприятия: ______________________________

      Тел. __________________________

      просит Вас предоставить право пользования недрами для добычи

      ___________________________________________________________________

      __________________________ месторождения с целью __________________

      ___________________________________________________________________

      на срок ___________________________________________________________

      Добычу ______________ предполагается производить ________ способом.

      Планируемый уровень добычи составляет __________________________ м3

      Данные о финансовых возможностях предприятия-заявителя, необходимых

      для выполнения работ, связанных с пользованием недрами.

      Справка прилагается.

      ___________________________________________________________________

      Технические возможности предприятия - справка прилагается.

      ___________________________________________________________________

      Кадровый состав по выполнению работ по недропользованию

      ___________________________________________________________________

      Данные о квалификационном составе - справка прилагается.

      ___________________________________________________________________

      Дополнительные сведения ___________________________________________

      ___________________________________________________________________

      Перечень прилагаемых документов:

      ___________________________________________________________________

      ___________________________________________________________________

      ___________________________________________________________________

      ___________________________________________________________________

      ___________________________________________________________________

      ___________________________________________________________________

      ___________________________________________________________________

      ___________________________________________________________________

      ___________________________________________________________________

      ___________________________________________________________________

      ___________________________________________________________________

      ___________________________________________________________________

      ___________________________________________________________________

      ___________________________________________________________________

      ___________________________________________________________________

      ___________________________________________________________________

      ___________________________________________________________________

      ___________________________________________________________________

      ___________________________________________________________________

      ___________________________________________________________________

      ___________________________________________________________________

      ___________________________________________________________________

      ___________________________________________________________________

      ___________________________________________________________________

      ___________________________________________________________________

      ___________________________________________________________________

      ___________________________________________________________________

      ___________________________________________________________________

      ___________________________________________________________________

      ___________________________________________________________________

      ___________________________________________________________________

      "___" ____________ 20 г.   ________________________________________

                                  (печать, Ф.И.О., подпись заявителя, его

                                   законного представителя)