Приложение N 1 к Положению. Заявка на участие в конкурсе на право осуществления пассажирских перевозок

Приложение N 1
к Положению о конкурсе на право осуществления
пассажирских перевозок автомобильным транспортом
на маршрутах регулярного сообщения
в городе Пскове и на дачных направлениях

Заявка
на участие в конкурсе на право осуществления пассажирских перевозок
(утв. решением Псковской городской Думы от 28 марта 2006 г. N 72)

Кому:

В комиссию по организации и проведению конкурса на право осуществления пассажирских перевозок автомобильным транспортом на маршрутах регулярного сообщения в г. Пскове и на дачных направлениях.

Адрес: 180000, г. Псков, пер. Комиссаровский, 7А каб. 9

Прошу рассмотреть наше заявление на участие в конкурсе на право осуществления пассажирских перевозок по маршрутам (лотам)

___________________________________________________________________

(характеристики маршрута, лота)

1. Данные о перевозчике

      1.1. Наименование предприятия _____________________________________

      Наименование банковского учреждения, номер расчетного счета _______

_________________________________________________________________________

      1.2. Адрес предприятия ____________________________________________

      тел/факс ____________________________ E-mail ______________________

      Ф.И.О руководителя ________________________________________________

      Основной государственный регистрационный номер юридического лица __

_________________________________________________________________________

      1.3. Адрес, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя ________________

_________________________________________________________________________

      тел/факс ____________________________ E-mail ______________________

      Данные документа, удостоверяющие личность предпринимателя _________

_________________________________________________________________________

Государственный регистрационный номер записи, вносимый в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей о государственной регистрации индивидуальных предпринимателей _____________________________

2. Дополнительные сведения о перевозчике

2.1. Сведения о специалистах по безопасности дорожного движения (Ф.И.О., N удостоверения, когда выдано или диплом о специальном образовании, факультет)___________________________________________

2.2. Сведения о наличии сертификата Системы добровольной сертификации на автомобильном транспорте _______________________________

2.3. Медпункт для прохождения водителями медицинского обследования, прохождения медосмотра перед выездом на обслуживание маршрута или соответствующий договор с медицинской организацией _____________________

2.4. Документы о наличии технической базы для ремонта транспортных средств или договор на ремонт и обслуживание транспортных средств с организацией, имеющей необходимую базу _________________________________

2.5. Сведения о работе заявителя в качестве перевозчика в Пскове, пригороде и на дачных маршрутах.

2.6. Предлагаемые сроки осуществления перевозок __________________

2.7. Дополнительные данные по усмотрению перевозчика (тариф, сервис и т.д.) _________________________________________________________________