Приложение 1 к Административному регламенту. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе Microsoft Word

Приложение 1
к Административному регламенту Государственного комитета
Псковской области по природопользованию и охране
окружающей среды по исполнению государственной
функции по выдаче разрешений на выбросы вредных
(загрязняющих) веществ в атмосферный воздух
стационарных источников, находящихся на объектах
хозяйственной и иной деятельности, не подлежащих
федеральному государственному экологическому контролю
от 22 сентября 2009г. N 883

В Государственный комитет Псковской области
по природопользованию и охране окружающей среды

Заявление
(утв. приказом Государственного комитета Псковской области по
природопользованию и охране окружающей среды от 22 сентября 2009 г. N 883)

      ___________________________________________________________________

      (полное и сокращенное наименование юридического лица или фамилия,

      имя, отчество - для гражданина или индивидуального предпринимателя)

      ___________________________________________________________________

      в лице

      ___________________________________________________________________

                        (должность, фамилия, имя, отчество)

      действующего на основании

      ___________________________________________________________________

             (документ, удостоверяющий личность, представительство)

Просит выдать (продлить) разрешение на выбросы вредных (загрязняющих) веществ в атмосферный воздух стационарных источников

дата и номер регистрации _________________________________________

__________________________________________________________________

                    (заполняется в случае продления)

      Реквизиты:

      для юридического лица

      Юридический адрес: ________________________________________________

      ___________________________________________________________________

      ИНН/КПП _____________________________, р/с ________________________

      к/с _______________________________________________________________

      в банке ___________________________________________________________

      БИК _______________________________________________________________

      Тел./факс _________________________________________________________

      Для гражданина или индивидуального предпринимателя

      Адрес места жительства: ___________________________________________

      Данные документа, удостоверяющего личность ________________________

_______________