Приложение 1 к Административному регламенту. Заявление на участие в аукционе на право пользования участком недр

Приложение 1
к Административному регламенту Государственного комитета
Псковской области по природопользованию и охране окружающей среды
по исполнению государственной функции по организации и проведению
аукционов на право пользования участками недр, содержащими
месторождения общераспространенных полезных ископаемых,
или участками недр местного значения, а также участками
недр местного значения, используемых для целей строительства
и эксплуатации подземных сооружений, не связанных
с добычей полезных ископаемых

                                Руководителю Государственного комитета

                                Псковской области по природопользованию

                                и охране окружающей среды

                                от ______________________________________

                                (полные данные о заявителе -

                                _________________________________________

                                ФИО, должность, наименование предприятия,

                                _________________________________________

                                почтовый адрес, район)

                                _________________________________________

Заявление
на участие в аукционе на право пользования участком недр
(утв. приказом Государственного комитета Псковской области по
природопользованию и охране окружающей среды от 26 февраля 2010 N 93)

     Претендент _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (полное наименование, место нахождения)

     извещает о  своем  желании  принять  участие  в  аукционе  на  право

пользования участком недр в целях

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (указывается цель пользования и вид полезного ископаемого)

     на ______________________________________ (указывается участок недр)

     который состоится "__" ______ 200_ г. в __ на условиях, утвержденных

Государственным  комитетом  Псковской  области  по  природопользованию  и

охране окружающей среды и опубликованных в ______________________________

_________________________________________________________________________

   (наименование СМИ, опубликовавшего сообщение о проведении аукциона и

                             дата публикации)

     Претендент _________________________________________________________

                                 (полное наименование)

     принимает на себя обязательства по  безусловному  выполнению  правил

участия  в  аукционе  в  соответствии  с  условиями  аукциона  на   право

пользования участком недр.

     Претендент _________________________________________________________

                                   (полное наименование)

     выражает согласие условиями пользования участком недр и в случае его

признания победителем аукциона согласен на включение их в состав лицензии

на право пользования недрами

     ____________________________________________________________________

                        (указывается участок недр)

     Перечень прилагаемых документов:

     __________________________________________________________

     "__" _______________ 2009 г.

             (дата)

     _______________   ______________   ___________ Ф.И.О.

     должность             подпись

     М.П.