Приложение 6. Подписной лист

Приложение 6
к Закону Псковской области
"Избирательный кодекс Псковской области"
(с изменениями от 6 октября 2006 г.)

Подписной лист
(утв. законом Псковской области от 22 июня 2006 г. N 561-ОЗ)

   Выборы _____________________________________________________________

      (наименование представительного органа муниципального образования)

                   "____" ___________________ 20__ года

     Мы,  нижеподписавшиеся,  поддерживаем  самовыдвижение  кандидатом  в

депутаты

_________________________________________________________________________

    (наименование представительного органа муниципального образования)

по избирательному округу N _______ ______________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество кандидата)

родившегося "____" ________________________ года,

_________________________________________________________________________

        (должность, основное место работы или службы (род занятий)

проживающего ____________________________________________________________

             (место жительства кандидата-наименование субъекта Российской

_________________________________________________________________________

             Федерации, города, района, иного населенного пункта)

N п/ п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет-день и месяц рождения)	Адрес места жительства (наименование субъекта Российской Федерации, город, район, иной населенный пункт, улица, дом, квартира)	Серия, номер паспорта или документа, заменяющий паспорт гражданина	Подпись и дата ее внесения
1
2
3
..

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства,

_________________________________________________________________________

            серия, номер и дата выдачи паспорта или документа,

_________________________________________________________________________

     заменяющего паспорт гражданина с указанием наименования или кода

_________________________________________________________________________

     выдавшего его органа, собственноручная подпись лица, собиравшего

_________________________________________________________________________

                       подписи, и дата ее внесения)

     Кандидат в депутаты ________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись

                                          и дата ее внесения)

Пр