Приложение 3 к административному регламенту. Список лиц, представляемых к присвоению звания "Ветеран труда Псковской области"

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления Главным государственным
управлением социального развития Псковской области
государственной услуги по представлению
к присвоению звания "Ветеран труда Псковской области"

Список
лиц, представляемых к присвоению звания "Ветеран труда Псковской области"
(утв. приказом Главного государственного управления социального развития
Псковской области от 18 июня 2009 г. N 212)

N  п/п	Ф.И.О. (полностью )	Почтовый адрес места жительст- ва или места пребыва- ния	Дата приема доку- ментов	Серия, номер паспорта, когда и кем выдан или реквизиты иного документа, удостове- ряющего личность	Документы, подтверждающие награждение или присвоение почетного звания (наименование, реквизиты)	Документы, подтверждающие трудовой стаж (наименование, реквизиты); продолжитель- ность трудового стажа на территории Псковской области	Примечание
1	2	3	4	5	6	7	8

Дата ________________ 20___ г.

Начальник территориального управления

(либо руководитель уполномоченного учреждения)

      ________________       _________________       ____________________

      (района, города)            (подпись)           (фамилия, инициалы)

Главного государственного управления

социального развития Псковской области

(либо наименование уполномоченного учреждения)