Приложение N 3. Выписка из реестра лицензий на право пользования недрами (о лицензиате - индивидуальном предпринимателе)

Приложение N 3
к Административному регламенту Государственного комитета
Псковской области по природопользованию и охране
окружающей среды по предоставлению государственной
услуги по предоставлению информации из реестра лицензий
на право пользования недрами
от 13 декабря 2010 г. N 610

Бланк Государственного комитета Псковской области по природопользованию и охране окружающей среды
		(наименование должности, ФИО руководителя - для юридического лица, либо ФИО заявителя)
		(почтовый адрес)

ВЫПИСКА ИЗ РЕЕСТРА
лицензий на право пользования недрами
(о лицензиате - индивидуальном предпринимателе)
(утв. приказом Государственного комитета Псковской области по
природопользованию и охране окружающей среды от 13 декабря 2010 г. N 610)

Наименование лицензирующего органа, выдавшего лицензию
Фамилия
Имя
Отчество
Данные документа, удостоверяющего личность
Место нахождения лицензиата
Участок недр, на который выдана лицензия
Целевое назначение, вид работ
Государственный регистрационный номер лицензии
Срок действия лицензии
Сведения о продлении лицензии.
Сведения о переоформлении лицензии
Сведения о приостановлении действия лицензии
Сведения о возобновлении действия лицензии
Сведения об аннулировании лицензии
Основание прекращения действия лицензии
Дата прекращения действия лицензии

(наименование должности)		(подпись)		(инициалы, фамилия)