Приложение N 2. Выписка из реестра лицензий на право пользования недрами (о лицензиате - юридическом лице)

Приложение N 2
к Административному регламенту Государственного комитета
Псковской области по природопользованию и охране
окружающей среды по предоставлению государственной
услуги по предоставлению информации из реестра лицензий
на право пользования недрами
от 13 декабря 2010 г. N 610

Бланк Государственного комитета Псковской области по природопользованию и охране окружающей среды
		(наименование должности, ФИО руководителя - для юридического лица, либо ФИО заявителя)
		(почтовый адрес)

ВЫПИСКА ИЗ РЕЕСТРА
лицензий на право пользования недрами
(о лицензиате - юридическом лице)
(утв. приказом Государственного комитета Псковской области по
природопользованию и охране окружающей среды от 13 декабря 2010 г. N 610)

Наименование лицензирующего органа, выдавшего лицензию
Полное наименование юридического лица - лицензиата
Организационно-правовая форма юридического лица
Идентификационный номер налогоплательщика
Место нахождения лицензиата
Участок недр, на который выдана лицензия
Целевое назначение, вид работ
Государственный регистрационный номер лицензии
Срок действия лицензии
Сведения о продлении срока действия лицензии
Сведения о переоформлении лицензии
Сведения об аннулировании лицензии
Основание прекращения действия лицензии

________________________________                   ______________________

    (наименование должности)                               (подпись)