Приложение N 1. Запрос о выдаче выписки из реестра лицензий на право пользования недрами

Приложение N 1
к Административному регламенту Государственного комитета
Псковской области по природопользованию и охране
окружающей среды по предоставлению государственной
услуги по предоставлению информации из реестра лицензий
на право пользования недрами
от 13 декабря 2010 г. N 610

                                             В Государственный комитет

                                             Псковской области по

                                             природопользованию и охране

                                             окружающей среды

                                             Адрес:

ЗАПРОС
о выдаче выписки из реестра лицензий на право пользования недрами
(утв. приказом Государственного комитета Псковской области по
природопользованию и охране окружающей среды от 13 декабря 2010 г. N 610)

      Прошу выдать выписку из реестра лицензий о лицензиате:

________________________________________________________________________

 (указываются полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование

________________________________________________________________________

лицензиата - юридического  лица,  либо  фамилия,  имя  и (в случае, если

         имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

в письменном (электронном) виде (нужное подчеркнуть).

      Место нахождения лицензиата: _____________________________________

                        (юридический адрес лицензиата-юридического лица,

________________________________________________________________________

       либо адрес места жительства индивидуального предпринимателя)

      Почтовый адрес заявителя, e-mail, телефон: _______________________

________________________________________________________________________

(наименование должности руководителя юридического лица) (для юридического лица)		(подпись)		(инициалы, фамилия)

М.П.