Приложение 4. Подписной лист

Приложение 4
к Закону Псковской области
"Избирательный кодекс Псковской области"
(с изменениями от 6 октября 2006 г.)

Подписной лист
(утв. законом Псковской области от 22 июня 2006 г. N 561-ОЗ)

Выборы главы муниципального образования "________________________" "____" ____________ 20__ года

     Мы, нижеподписавшиеся,  поддерживаем  самовыдвижение  кандидатом  на

должность главы муниципального образования "____________________________"

                                (наименование муниципального образования)

_________________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество кандидата)

родившегося "___" ________________ года _________________________________

                                        (должность, основное место работы

_________________________________________________________________________

                         или службы (род занятий)

проживающего ____________________________________________________________

       (место жительства кандидата-наименование субъекта Российской

_________________________________________________________________________

           Федерации, города, района, иного населенного пункта)

N п/ п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет-день и месяц рождения)	Адрес места жительства (наименование субъекта Российской Федерации, город, район, иной населенный пункт, улица, дом, квартира)	Серия, номер паспорта или документа, заменяющего паспорт	Подпись и дата ее внесения
1
2
3
..

     Подписной лист удостоверяю: _______________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

________________________________________________________________________

     адрес места жительства, серия, номер и дата выдачи паспорта или

________________________________________________________________________

          документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием

________________________________________________________________________

 наименования или кода выдавшего его органа, собственноручная   подпись

________________________________________________________________________

              лица, собиравшего подписи, и дата ее внесения)

     Кандидат __________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата

                               ее внесения)

Примечания (в изготавливаемом подписном листе текст примечаний не указывается).

1. В случае наличия у кандидата неснятой и непогашенной судимости, в подписном листе указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с этими законодательными актами за деяния, признаваемые действующим Уголовным кодексом Российской Федерации преступлением, с указанием наименования этого закона.

2. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, указываются сведения об этом с указанием наименования соответствующего представительного органа.

3. Утратил силу.

Информация об изменениях:

См. текст пункта 3 Приложения 4

4. Указываются сведения о принадлежности кандидата к политической партии, иному общественному объединению, если о членстве в нем он указал в заявлении о согласии баллотироваться, и о его статусе в этом общественном объединении.