Приложение N 4. Форма заявления о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, для индивидуального предпринимателя

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе Microsoft Word

Приложение N 4
к Приказу
Государственного комитета Псковской области
по лицензированию и природопользованию
от 5 декабря 2008 г. N 1233

Форма заявления о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, для индивидуального предпринимателя
(утв. приказом Государственного комитета Псковской области по лицензированию и природопользованию от 5 декабря 2008 г. N 1233)

                                  Государственный комитет Псковской области

                                     по лицензированию и природопользованию

                                 Заявление

       о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии

Лицензиат _______________________________________________________________

             (фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество

_________________________________________________________________________

                     индивидуального предпринимателя)

место жительства ________________________________________________________

                  (адрес места жительства с указанием почтового индекса)

_________________________________________________________________________

почтовый адрес __________________________________________________________

вид документа, удостоверяющего личность, ________________________________

серия ____________ N _____________, выданный "___" ____________ ______ г.

_________________________________________________________________________

                                (кем выдан)

адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности ______________

_________________________________________________________________________

основной государственный регистрационный номер  записи о  государственной

регистрации индивидуального предпринимателя

       /-----------------------------\

ОГРНИП | | | | | | | | | | | | | | | |

       \-----------------------------/

свидетельство серия _________ N __________ выдано "___" _________ ____ г.

_________________________________________________________________________

                   (наименование регистрирующего органа)

идентификационный номер налогоплательщика

    /-----------------------\

ИНН | | | | | | | | | | | | |

    \-----------------------/

свидетельство серия ________ N __________ выдано "___" __________ ____ г.

_________________________________________________________________________

                   (наименование регистрирующего органа)

телефон: _____________ факс: _____________ электронная почта: ___________

представляет документы и просит в связи с _______________________________

                                                     (указать причину

_________________________________________________________________________

      переоформления, а также данные документа, подтверждающего факт

_________________________________________________________________________

                    внесения соответствующих изменений)

_________________________________________________________________________

переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии (лицензия N ______

_________________________________________________________________________

дата выдачи "___" ______ ____ г., срок действия до "___" ________ ____г.)

на осуществление ________________________________________________________

                        (указывается лицензируемый вид деятельности)

     В  случае  изменения   имени,   места   жительства,   адресов   мест

осуществления лицензируемого вида деятельности обязуюсь  не  позднее  чем

через   15   дней   подать   заявление   о   переоформлении    документа,

подтверждающего   наличие    лицензии,    с    приложением    документов,

подтверждающих указанные изменения.

     Мною подтверждается достоверность сведений, содержащихся в заявлении

о переоформлении лицензии и документах, прилагаемых к заявлению.

     Приложение: документы по прилагаемой описи на ________ листах.

_______________                               ___________________________

   (подпись)                                              (Ф.И.О.)

   М.П.                                     "____" ____________ 20____ г.