Приложение N 7. Форма заявления о предоставлении дубликата документа, подтверждающего наличие лицензии, для юридического лица

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе Microsoft Word

Приложение N 7
к Приказу
Государственного комитета Псковской области
по лицензированию и природопользованию
от 5 декабря 2008 г. N 1233

Форма заявления о предоставлении дубликата документа, подтверждающего наличие лицензии, для юридического лица
(утв. приказом Государственного комитета Псковской области по лицензированию и природопользованию от 5 декабря 2008 г. N 1233)

                                  Государственный комитет Псковской области

                                     по лицензированию и природопользованию

                                 Заявление

                   о предоставлении дубликата документа,

                     подтверждающего наличие лицензии

Лицензиат _______________________________________________________________

              (указывается полное и сокращенное наименование (в случае,

_________________________________________________________________________

           если имеется), в том числе фирменное наименование, и

     организационно-правовая форма юридического лица в соответствии с

                        учредительными документами)

место нахождения ________________________________________________________

                    (адрес места нахождения в соответствии с документами

_________________________________________________________________________

             о государственной регистрации (учредительными документами)

                        с указанием почтового индекса)

почтовый адрес __________________________________________________________

основной   государственный   регистрационный   номер   записи  о создании

юридического лица

     /-------------------------\

ОГРН | | | | | | | | | | | | | |

     \-------------------------/

_________________________________________________________________________

                   (наименование регистрирующего органа)

идентификационный номер налогоплательщика

    /-------------------\

ИНН | | | | | | | | | | |

    \-------------------/

_________________________________________________________________________

                   (наименование регистрирующего органа)

телефон: ______________ факс: _____________ электронная почта: __________

лицензия N ___________________________ от "____" ______________ ______ г.

на осуществление ________________________________________________________

                      (указывается лицензируемый вид деятельности)

_________________________________________________________________________

просит предоставить дубликат документа, подтверждающего наличие лицензии, в

связи с его утратой.

     В случае преобразования, изменения наименования,  места  нахождения,

адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности  обязуюсь  не

позднее чем через 15 дней подать заявление  о  переоформлении  документа,

подтверждающего   наличие    лицензии,    с    приложением    документов,

подтверждающих указанные изменения.

     Мною подтверждается достоверность сведений, содержащихся в заявлении

о предоставлении дубликата документа, подтверждающего наличие лицензии.

______________                                 __________________________

  (подпись)                                              (Ф.И.О.)

     М.П.                                     "____" __________ 20____ г.