Приложение N 8. Форма заявления о предоставлении дубликата документа, подтверждающего наличие лицензии, для индивидуального предпринимателя

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе Microsoft Word

Приложение N 8
к Приказу
Государственного комитета Псковской области
по лицензированию и природопользованию
от 5 декабря 2008 г. N 1233

Форма заявления о предоставлении дубликата документа, подтверждающего наличие лицензии, для индивидуального предпринимателя
(утв. приказом Государственного комитета Псковской области по лицензированию и природопользованию от 5 декабря 2008 г. N 1233)

                                  Государственный комитет Псковской области

                                     по лицензированию и природопользованию

                                 Заявление

                   о предоставлении дубликата документа,

                     подтверждающего наличие лицензии

Лицензиат _______________________________________________________________

                 (фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество

_________________________________________________________________________

                     индивидуального предпринимателя)

место жительства ________________________________________________________

                   (адрес места жительства с указанием почтового индекса)

_________________________________________________________________________

почтовый адрес __________________________________________________________

вид документа, удостоверяющего личность, ________________________________

серия ___________ N ______________, выданный "___" ____________ ______ г.

_________________________________________________________________________

                                (кем выдан)

основной  государственный  регистрационный номер записи о государственной

регистрации индивидуального предпринимателя

       /-----------------------------\

ОГРНИП | | | | | | | | | | | | | | | |

       \-----------------------------/

идентификационный номер налогоплательщика

    /-----------------------\

ИНН | | | | | | | | | | | | |

    \-----------------------/

_________________________________________________________________________

                   (наименование регистрирующего органа)

телефон: ______________ факс: ____________ электронная почта: ___________

лицензия N _______________________________ от "___" ____________ _____ г.

на осуществление ________________________________________________________

                        (указывается лицензируемый вид деятельности)

просит   предоставить   дубликат   документа,   подтверждающего   наличие

лицензии, в связи с его утратой.

     В  случае  изменения   имени,   места   жительства,   адресов   мест

осуществления лицензируемого вида деятельности обязуюсь  не  позднее  чем

через   15   дней   подать   заявление   о   переоформлении    документа,

подтверждающего   наличие    лицензии,    с    приложением    документов,

подтверждающих указанные изменения.

     Мною подтверждается достоверность сведений, содержащихся в заявлении

о предоставлении дубликата документа, подтверждающего наличие лицензии.

______________                                ___________________________

  (подпись)                                               (Ф.И.О.)

   М.П.                                       "____" __________ 20____ г.