Приложение N 3. Форма заявления о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, для юридического лица

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе Microsoft Word

Приложение N 3
к Приказу
Государственного комитета Псковской области
по лицензированию и природопользованию
от 5 декабря 2008 г. N 1233

Форма заявления о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, для юридического лица
(утв. приказом Государственного комитета Псковской области по лицензированию и природопользованию от 5 декабря 2008 г. N 1233)

                                  Государственный комитет Псковской области

                                     по лицензированию и природопользованию

                                 Заявление

                        о переоформлении документа,

                     подтверждающего наличие лицензии

Лицензиат _______________________________________________________________

              (указывается полное и сокращенное наименование (в случае,

_________________________________________________________________________

            если имеется), в том числе фирменное наименование,

             и организационно-правовая форма юридического лица

               в соответствии с учредительными документами)

место нахождения ________________________________________________________

                    (адрес места нахождения в соответствии с документами

_________________________________________________________________________

        о государственной регистрации (учредительными документами)

                      с указанием почтового индекса)

почтовый адрес __________________________________________________________

адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности ______________

_________________________________________________________________________

основной  государственный  регистрационный   номер   записи  о   создании

юридического лица

     /-------------------------\

ОГРН | | | | | | | | | | | | | |

     \-------------------------/

свидетельство серия ________ N _________ выдано "___" __________ _____ г.

_________________________________________________________________________

                   (наименование регистрирующего органа)

идентификационный номер налогоплательщика

    /-------------------\

ИНН | | | | | | | | | | |

    \-------------------/

свидетельство серия ________ N _________ выдано "___" __________ _____ г.

_________________________________________________________________________

                   (наименование регистрирующего органа)

телефон: ______________ факс: _____________ электронная почта: __________

представляет документы и просит  в связи с ______________________________

                                                  (указать причину

_________________________________________________________________________

  переоформления, а также данные документа, подтверждающего факт внесения

                        соответствующих изменений)

_________________________________________________________________________

переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии (лицензия N ______

дата выдачи "__" ________ ____ г., срок действия до "__" _______ ____ г.)

на осуществление ________________________________________________________

                         (указывается лицензируемый вид деятельности)

     В случае преобразования, изменения наименования,  места  нахождения,

адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности  обязуюсь  не

позднее чем через 15 дней подать заявление  о  переоформлении  документа,

подтверждающего   наличие    лицензии,    с    приложением    документов,

подтверждающих указанные изменения.

     Мною подтверждается достоверность сведений, содержащихся в заявлении

о переоформлении лицензии и документах, прилагаемых к заявлению.

     Приложение: документы по прилагаемой описи на _______ листах.

_______________                               ___________________________

   (подпись)                                             (Ф.И.О.)

     М.П.                                  "_____" ____________ 20____ г.