Приложение N 1. Форма заявления о предоставлении лицензии для юридического лица

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе Microsoft Word

Приложение N 1
к Приказу
Государственного комитета Псковской области
по лицензированию и природопользованию
от 5 декабря 2008 г. N 1233

Форма заявления о предоставлении лицензии для юридического лица
(утв. приказом Государственного комитета Псковской области по лицензированию и природопользованию от 5 декабря 2008 г. N 1233)

                                Государственный комитет Псковской области

                                   по лицензированию и природопользованию

Заявление

о предоставлении лицензии

      Соискатель лицензии _______________________________________________

                           (указывается полное и сокращенное наименование

_________________________________________________________________________

      (в случае, если имеется), в том числе фирменное наименование, и

   организационно-правовая форма юридического лица в соответствии с

                        учредительными документами)

место нахождения ________________________________________________________

                  (адрес места нахождения в соответствии с документами

_________________________________________________________________________

        о государственной регистрации (учредительными документами)

                      с указанием почтового индекса)

почтовый адрес __________________________________________________________

адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности ______________

_________________________________________________________________________

основной государственный регистрационный номер записи о создании

юридического лица

     /-------------------------\

ОГРН | | | | | | | | | | | | | |

     \-------------------------/

свидетельство серия __________ N __________ выдано "___" ________ ____ г.

_________________________________________________________________________

                  (наименование регистрирующего органа)

идентификационный номер налогоплательщика

     /-------------------\

ИНН  | | | | | | | | | | |

     \-------------------/

свидетельство серия __________ N ________ выдано "___" __________ ____ г.

_________________________________________________________________________

                   (наименование регистрирующего органа)

телефон: _____________ факс: __________ электронная почта: ______________

представляет  документы и просит предоставить лицензию сроком на 5 лет на

осуществление ___________________________________________________________

                     (указывается лицензируемый вид деятельности)

на территории Псковской области по следующим видам работ (услуг):

_________________________________________________________________________

    В случае преобразования, изменения наименования, места нахождения,

адресов  мест  осуществления лицензируемого вида деятельности обязуюсь не

позднее  чем  через  15 дней подать заявление о переоформлении документа,

подтверждающего наличие лицензии, с приложением документов, подтверждающих

указанные изменения.

    Мною подтверждается достоверность сведений, содержащихся в заявлении

о предоставлении лицензии и документах, прилагаемых к заявлению.

Приложение: документы по прилагаемой описи на  ___________ листах.

___________________________ _________________ ___________________________

  (должность руководителя)       (подпись)               (Ф.И.О.)

                                 М.П.         "__" ____________ 20____ г.