Приложение N 6. Форма заявления о продлении срока действия лицензии для индивидуального предпринимателя

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе Microsoft Word

Приложение N 6
к Приказу
Государственного комитета Псковской области
по лицензированию и природопользованию
от 5 декабря 2008 г. N 1233

Форма заявления о продлении срока действия лицензии для индивидуального предпринимателя
(утв. приказом Государственного комитета Псковской области по лицензированию и природопользованию от 5 декабря 2008 г. N 1233)

                                  Государственный комитет Псковской области

                                     по лицензированию и природопользованию

                                 Заявление

                    о продлении срока действия лицензии

Лицензиат _______________________________________________________________

             (фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество

_________________________________________________________________________

                     индивидуального предпринимателя)

место жительства ________________________________________________________

                   (адрес места жительства с указанием почтового индекса)

_________________________________________________________________________

почтовый адрес __________________________________________________________

вид документа, удостоверяющего личность, ________________________________

серия ___________ N _______________, выданный "___" _____________ ____ г.

_________________________________________________________________________

                                (кем выдан)

адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности ______________

_________________________________________________________________________

основной  государственный регистрационный номер записи о государственной

регистрации индивидуального предпринимателя

       /-----------------------------\

ОГРНИП | | | | | | | | | | | | | | | |

       \-----------------------------/

свидетельство серия __________ N _________ выдано "___" __________ ___ г.

_________________________________________________________________________

                   (наименование регистрирующего органа)

идентификационный номер налогоплательщика

    /-----------------------\

ИНН | | | | | | | | | | | | |

    \-----------------------/

свидетельство серия _________ N ___________ выдано "___" _________ ___ г.

_________________________________________________________________________

                   (наименование регистрирующего органа)

телефон: _____________ факс: ______________ электронная почта: __________

представляет   документы  и  просит   в связи с окончанием срока действия

лицензии, продлить действие лицензии до "___" __________ ____ г.

(лицензия N _____________________________________________________________

дата выдачи "___" ________ ____ г., срок действия до "___" ______ ____ г.

на осуществление ________________________________________________________

                       (указывается лицензируемый вид деятельности)

     В  случае  изменения   имени,   места   жительства,   адресов   мест

осуществления лицензируемого вида деятельности обязуюсь  не  позднее  чем

через   15   дней   подать   заявление   о   переоформлении    документа,

подтверждающего   наличие    лицензии,    с    приложением    документов,

подтверждающих указанные изменения.

     Мною подтверждается достоверность сведений, содержащихся в заявлении

о  продлении  срока  действия  лицензии  и  документах,   прилагаемых   к

заявлению.

     Приложение: документы по прилагаемой описи на ________ листах.

______________                                   ________________________

   (подпись)                                               (Ф.И.О.)

      М.П.                                     "____"__________ 20____ г.