Приложение N 10. Форма заявления о прекращении осуществления лицензируемого вида деятельности для индивидуального предпринимателя

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе Microsoft Word

Приложение N 10
к Приказу
Государственного комитета Псковской области
по лицензированию и природопользованию
от 5 декабря 2008 г. N 1233

Форма заявления о прекращении осуществления лицензируемого вида деятельности для индивидуального предпринимателя
(утв. приказом Государственного комитета Псковской области по лицензированию и природопользованию от 5 декабря 2008 г. N 1233)

                                  Государственный комитет Псковской области

                                     по лицензированию и природопользованию

                                 Заявление

                        о прекращении осуществления

                     лицензируемого вида деятельности

Лицензиат _______________________________________________________________

                  (фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество

_________________________________________________________________________

                     индивидуального предпринимателя)

место жительства ________________________________________________________

                   (адрес места жительства с указанием почтового индекса)

_________________________________________________________________________

вид документа, удостоверяющего личность, ________________________________

серия _________ N _____________, выданный "___" _______________ ______ г.

_________________________________________________________________________

                                (кем выдан)

основной  государственный  регистрационный номер записи о государственной

регистрации индивидуального предпринимателя

       /-----------------------------\

ОГРНИП | | | | | | | | | | | | | | | |

       \-----------------------------/

_________________________________________________________________________

                   (наименование регистрирующего органа)

идентификационный номер налогоплательщика

    /-----------------------\

ИНН | | | | | | | | | | | | |

    \-----------------------/

_________________________________________________________________________

                   (наименование регистрирующего органа)

телефон: ______________ факс: _____________ электронная почта: __________

просит принять решение о досрочном прекращении действия лицензии

_________________________________________________________________________

               (указывается лицензируемый вид деятельности)

лицензия N ________________________ от "_____" _________________ _____ г.

в связи с прекращением осуществления лицензируемого вида деятельности.

______________                                ___________________________

  (подпись)                                             (Ф.И.О.)

   М.П.                                       "____" __________ 20____ г.