Приложение N 5. Форма заявления о продлении срока действия лицензии для юридического лица

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе Microsoft Word

Приложение N 5
к Приказу
Государственного комитета Псковской области
по лицензированию и природопользованию
от 5 декабря 2008 г. N 1233

Форма заявления о продлении срока действия лицензии для юридического лица
(утв. приказом Государственного комитета Псковской области по лицензированию и природопользованию от 5 декабря 2008 г. N 1233)

                                  Государственный комитет Псковской области

                                     по лицензированию и природопользованию

                                 Заявление

                    о продлении срока действия лицензии

Лицензиат _______________________________________________________________

              (указывается полное и сокращенное наименование (в случае,

_________________________________________________________________________

           если имеется), в том числе фирменное наименование, и

      организационно-правовая форма юридического лица в соответствии

                       с учредительными документами)

место нахождения ________________________________________________________

                    (адрес места нахождения в соответствии с документами

_________________________________________________________________________

        о государственной регистрации (учредительными документами)

                      с указанием почтового индекса)

почтовый адрес __________________________________________________________

адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности ______________

_________________________________________________________________________

основной   государственный   регистрационный   номер  записи  о  создании

юридического лица

     /-------------------------\

ОГРН | | | | | | | | | | | | | |

     \-------------------------/

свидетельство серия _________ N ________ выдано "___" __________ _____ г.

_________________________________________________________________________

                   (наименование регистрирующего органа)

идентификационный номер налогоплательщика

    /-------------------\

ИНН | | | | | | | | | | |

    \-------------------/

свидетельство серия ________ N __________ выдано "___" _________ _____ г.

_________________________________________________________________________

                   (наименование регистрирующего органа)

телефон: ______________ факс: ___________ электронная почта: ____________

представляет  документы  и  просит  в  связи  с окончанием срока действия

лицензии, продлить действие лицензии до "___" _____________ _____ г.

лицензия N ______________________________________________________________

дата выдачи "___" ________ ____ г., срок действия до "___" _______ ____г.

на осуществление ________________________________________________________

                          (указывается лицензируемый вид деятельности)

     В случае преобразования, изменения наименования,  места  нахождения,

адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности  обязуюсь  не

позднее чем через 15 дней подать заявление  о  переоформлении  документа,

подтверждающего   наличие    лицензии,    с    приложением    документов,

подтверждающих указанные изменения.

     Мною подтверждается достоверность сведений, содержащихся в заявлении

о  продлении  срока  действия  лицензии  и  документах,   прилагаемых   к

заявлению.

     Приложение: документы по прилагаемой описи на _________ листах.

______________                               ____________________________

  (подпись)                                             (Ф.И.О.)

     М.П.                                  "____"_____________ 20_____ г.