Приложение N 9. Форма заявления о прекращении осуществления лицензируемого вида деятельности для юридического лица

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе Microsoft Word

Приложение N 9
к Приказу
Государственного комитета Псковской области
по лицензированию и природопользованию
от 5 декабря 2008 г. N 1233

Форма заявления о прекращении осуществления лицензируемого вида деятельности для юридического лица
(утв. приказом Государственного комитета Псковской области по лицензированию и природопользованию от 5 декабря 2008 г. N 1233)

                                  Государственный комитет Псковской области

                                     по лицензированию и природопользованию

                                 Заявление

                        о прекращении осуществления

                     лицензируемого вида деятельности

Лицензиат _______________________________________________________________

               (указывается полное и сокращенное наименование (в случае,

_________________________________________________________________________

            если имеется), в том числе фирменное наименование,

    и организационно-правовая форма юридического лица в соответствии с

                        учредительными документами)

место нахождения ________________________________________________________

                   (адрес места нахождения в соответствии с документами

_________________________________________________________________________

        о государственной регистрации (учредительными документами)

                      с указанием почтового индекса)

почтовый адрес __________________________________________________________

основной  государственный  регистрационный   номер   записи   о  создании

юридического лица

     /-------------------------\

ОГРН | | | | | | | | | | | | | |

     \-------------------------/

_________________________________________________________________________

                   (наименование регистрирующего органа)

идентификационный номер налогоплательщика

    /-------------------\

ИНН | | | | | | | | | | |

    \-------------------/

_________________________________________________________________________

                   (наименование регистрирующего органа)

телефон: _______________ факс: _____________ электронная почта: _________

просит принять решение о досрочном прекращении действия лицензии

_________________________________________________________________________

               (указывается лицензируемый вид деятельности)

лицензия N _________________________ от "___" ________________ _______ г.

в связи с прекращением осуществления лицензируемого вида деятельности.

______________                               ____________________________

  (подпись)                                             (Ф.И.О.)

   М.П.                                      "____" ____________ 20___ г.