Приложение N 2. Форма заявления о предоставлении лицензии для индивидуального предпринимателя

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе Microsoft Word

Приложение N 2
к Приказу
Государственного комитета Псковской области
по лицензированию и природопользованию
от 5 декабря 2008 г. N 1233

Форма заявления о предоставлении лицензии для индивидуального предпринимателя
(утв. приказом Государственного комитета Псковской области по лицензированию и природопользованию от 5 декабря 2008 г. N 1233)

                                Государственный комитет Псковской области

                                   по лицензированию и природопользованию

Заявление

о предоставлении лицензии

      Соискатель лицензии _______________________________________________

                        (фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество

_________________________________________________________________________

                     индивидуального предпринимателя)

место жительства ________________________________________________________

                   (адрес места жительства с указанием почтового индекса)

_________________________________________________________________________

почтовый адрес __________________________________________________________

вид документа, удостоверяющего личность, ________________________________

серия __________ N ____________, выданный "___" _____________ ________ г.

_________________________________________________________________________

                                (кем выдан)

адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности ______________

_________________________________________________________________________

основной государственный регистрационный  номер  записи о государственной

регистрации индивидуального предпринимателя

       /-----------------------------\

ОГРНИП | | | | | | | | | | | | | | | |

       \-----------------------------/

свидетельство серия _________ N _________ выдано "___" _________ _____ г.

_________________________________________________________________________

                   (наименование регистрирующего органа)

идентификационный номер налогоплательщика

    /-----------------------\

ИНН | | | | | | | | | | | | |

    \-----------------------/

свидетельство серия _________ N _________ выдано "___" _________ _____ г.

_________________________________________________________________________

                   (наименование регистрирующего органа)

телефон: _____________ факс: ____________ электронная почта: ____________

представляет  документы   и   просит   предоставить лицензию на  5 лет на

осуществление ___________________________________________________________

                       (указывается лицензируемый вид деятельности)

на территории Псковской области по следующим видам работ (услуг): _______

_________________________________________________________________________

   В случае изменения имени, места жительства, адресов мест осуществления

лицензируемого  вида  деятельности  обязуюсь не позднее чем через 15 дней

подать заявление  о  переоформлении  документа,  подтверждающего  наличие

лицензии, с приложением документов, подтверждающих указанные изменения.

   Мною подтверждается достоверность сведений, содержащихся в заявлении о

предоставлении лицензии и документах, прилагаемых к заявлению.

Приложение: документы по прилагаемой описи на _________ листах.

_______________                              ____________________________

   (подпись)                                             (Ф.И.О.)

     М.П.                                 "____" _____________ 20_____ г.