Приложение N 2. Форма заявления о предоставлении лицензии для индивидуального предпринимателя

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе Microsoft Word

Приложение N 2
к Приказу
Государственного комитета Псковской области
по лицензированию и природопользованию
от 5 декабря 2008 г. N 1233

Форма заявления о предоставлении лицензии для индивидуального предпринимателя
(утв. приказом Государственного комитета Псковской области по лицензированию и природопользованию от 5 декабря 2008 г. N 1233)

                                Государственный комитет Псковской области

                                   по лицензированию и природопользованию

Заявление

о предоставлении лицензии

      Соискатель лицензии _______________________________________________

                        (фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество

_________________________________________________________________________

                     индивидуального предпринимателя)

место жительства ________________________________________________________

                   (адрес места жительства с указанием почтового индекса)

_________________________________________________________________________

почтовый адрес __________________________________________________________

вид документа, удостоверяющего личность, ________________________________

серия __________ N ____________, выданный "___" _____________ ________ г.

_________________________________________________________________________

                                (кем выдан)

адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности ______________

_________________________________________________________________________

основной государственный регистрационный  номер  записи о государственной

регистрации индивидуального предпринимателя

       /-----------------------------\

ОГРНИП | | | | | | | | | | | | | | | |

       \-----------------------------/

свидетельство серия _________ N _________ выдано "___" _________ _____ г.

_________________________________________________________________________

                   (наименование регистрирующего органа)

идентификационный номер налогоплательщика

    /-----------------------\

ИНН | | | | | | | | | | | | |

    \-----------------------/

свидетельство серия _________ N _________ выдано "___" _________ _____ г.

_________________________________________________________________________

                   (наименование регистрирующего органа)

телефон: _____________ факс: ____________ электронная поч