Приложение 5. Заявление

Приложение 5
к административному регламенту
предоставления Главным государственным управлением
социальной защиты населения Псковской области
государственной услуги по представлению к присвоению
звания "Ветеран труда Псковской области"

                         Начальнику территориального управления

                         ________________________________________________

                         (района, города)

                         Главного государственного управления социальной

                         защиты населения Псковской области

                         (либо наименование уполномоченного учреждения)

                         ________________________________________________

                         ________________________________________________

                         (Ф.И.О. заявителя)

                         ________________________________________________

                         (число, месяц, год рождения)

                         Паспорт серия ______________________N __________

                         ________________________________________________

                         ________________________________________________

                         (когда и кем выдан)

                         Проживающего по адресу: ________________________

                          _______________________________________________

                          _______________________________________________

                   (почтовый адрес места жительства или места пребывания)

Заявление
(утв. приказом Главного государственного управления социальной защиты населения Псковской области от 18 июня 2009 г. N 212)

Прошу выдать дубликат удостоверения ветерана труда Псковской области в связи

_________________________________________________________________

                            (указывается причина)

      "____" _____________________ 20__года            __________________

            (дата подачи заявления)                        (подпись)