Приложение 2. Заявление

Приложение 2
к административному регламенту предоставления
Главным государственный управлением
социальной защиты населения Псковской области
государственной услуги по представлению
к присвоению звания "Ветеран труда Псковской области"

                         Начальнику территориального управления

                         ________________________________________________

                                          (района, города)

                         Главного государственного управления социальной

                         защиты населения Псковской области

                         (либо наименование уполномоченного учреждения)

                         ________________________________________________

                                          (Ф.И.О. заявителя)

                         ________________________________________________

                                   (число, месяц, год рождения)

                         Паспорт серия ______________________N __________

                         ________________________________________________

                                          (когда и кем выдан)

                         Проживающего по адресу: ________________________

                          _______________________________________________

                   (почтовый адрес места жительства или места пребывания)

Заявление
(утв. приказом Главного государственного управления социальной защиты
населения Псковской области от 18 июня 2009 г. N 212)

Прошу представить к присвоению звания "Ветеран труда Псковской области".

      К заявлению прилагаю:

     заверенную территориальным управлением (уполномоченным  учреждением)

копию  (нотариально  удостоверенную  копию)  документа,   подтверждающего

награду за труд

      ___________________________________________________________________

      ___________________________________________________________________

      ___________________________________________________________________

              (указывается наименование документа и его реквизиты)

     заверенные территориальным управлением (уполномоченным  учреждением)

копии  (нотариально  удостоверенные  копии)  документов,   подтверждающих

трудовой стаж на территории Псковской области не менее 40 лет для  мужчин

и не менее 35 лет для женщин

      ___________________________________________________________________

      ___________________________________________________________________

      ___________________________________________________________________

               (указываются наименования документов и их реквизиты)

"____" ________________20__года                        __________________

      (дата подачи заявления)                          (подпись)