Приложение N 3

Приложение N 3
к приказу
от 21 июня 2013 N 561

                                             В     конкурсную    комиссию

                                             при Государственном комитете

                                             Псковской     области     по

                                             экономическому     развитию,

                                             промышленности   и  торговле

                                             ____________________________

                                Заявка

      на предоставление субсидий из областного бюджета в возмещение

        затрат, связанных с подключением к объектам энергосетевого

            хозяйства и проведением мероприятий по повышению

                         энергоэффективности

1. Субъект малого (среднего) предпринимательства (далее именуется - СМСП)

_________________________________________________________________________

                      (полное наименование СМСП)

________________________________________________________________________,

ИНН ___________________ КПП ___________________ ОКПО ___________________,

юридический адрес _______________________________________________________

________________________________________________________________________,

фактический адрес осуществления деятельности ___________________________

________________________________________________________________________,

телефон (______) _____________________, факс (______) __________________,

электронная почта, сайт ________________________________________________,

род деятельности по ОКВЭД _______________________________________________

________________________________________________________________________,

                 (указывается код с расшифровкой)

просит   предоставить   субсидию   на   возмещение  следующих  фактически

произведенных затрат (далее отметить необходимое знаком V):

- затраты,   связанные   с   технологическим  присоединением  к  объектам

электросетевого  хозяйства  мощностью  до ____ Вт  включительно  (с учетом

ранее присоединенной в данной точке присоединения мощности);

- затраты,  связанные  с  повышением  квалификации  сотрудников субъектов

малого и среднего предпринимательства по программам обучения специалистов

по  энергосбережению,   включая  обучение  системе  энергоменеджмента  по

стандарту ISO 50 001;

- затраты,  связанные  с  проведением  на предприятиях субъектов малого и

среднего предпринимательства энергетических обследований;

- затраты на  разработку и внедрение системы энергетического менеджмента,

включая сертификацию по стандарту ISO 50 001;

- затраты  на  реализацию  на  предприятиях  данных  субъектов  малого  и

среднего  предпринимательства  энергосберегающих   мероприятий,   включая

затраты  на  приобретение  и  внедрение   энергоэффективных   технологий,

оборудования и материалов.

в размере ______________________________ рублей.

2. Показатели хозяйственной деятельности СМСП:

Наименование показателя	Единица измерения	Значение показателя по годам
		предшествующий календарный год	текущий календарный год (на последнюю отчётную дату ______________)
Объем выручки от реализации товаров, выполнения работ, оказания услуг	тыс. рублей
Среднемесячная начисленная заработная плата одного работника	рублей
Среднесписочная (фактическая) численность работников	человек
Штатная численность работников	человек
Объем налоговых отчислений в бюджеты всех уровней и внебюджетные фонды	тыс. рублей
Режим налогообложения СМСП

3. Банковские реквизиты СМСП:

расчетный счет _________________________________________________________,

наименование банка _____________________________________________________,

корреспондентский счет _________________________________________________,

БИК банка ____________________________.

4. По  итогам  получения  субсидии  планируется / не планируется  (нужное

подчеркнуть) создание ____ новых рабочих мест.

5. Настоящим подтверждаю, что ___________________________________________

                                   (сокращенное наименование СМСП)

является субъектом малого и среднего предпринимательства в соответствии с

требованиями  статьи  4  Федерального  закона  от  24.07.2007 N 209-ФЗ "О

развитии малого и среднего  предпринимательства в Российской Федерации" и

не   подпадает   под   ограничения,  указанные  в пунктах 3 - 5 статьи 14

указанного Федерального закона.

Достоверность представленных сведений гарантирую.

____________________________   ______________   _________________________

(должность руководителя СМСП)      (подпись)   (Ф.И.О. руководителя СМСП)

" ___" _____________20_____ г.

М.П.