Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу
от 21 июня 2013 N 561

                                             В     конкурсную    комиссию

                                             при Государственном комитете

                                             Псковской     области     по

                                             экономическому     развитию,

                                             промышленности   и  торговле

                                Заявка

        на участие в конкурсном отборе субъектов малого и среднего

       предпринимательства для предоставления субсидий из областного

        бюджета по лизинговым договорам в целях содействия развитию

                         лизинга оборудования

1. Субъект малого и среднего предпринимательства (далее именуется - СМСП)

_________________________________________________________________________

                       (полное наименование)

________________________________________________________________________,

ИНН __________________ КПП ____________________ ОКПО ___________________,

юридический адрес _______________________________________________________

________________________________________________________________________,

фактический адрес осуществления деятельности ____________________________

________________________________________________________________________,

телефон (______) ______________________, факс (______) _________________,

электронная почта, сайт ________________________________________________,

род деятельности по ОКВЭД _______________________________________________

________________________________________________________________________,

                  (указывается код с расшифровкой)

заявляет о намерении принять участие в конкурсном отборе субъектов малого

и среднего  предпринимательства  Псковской области в целях предоставления

субсидий  на возмещение  следующих фактически произведенных затрат (далее

отметить необходимое знаком V):

- затрат на уплату первого взноса  (аванса) при заключении в текущем году

договора лизинга оборудования;

- затрат,  связанных  с  уплатой  в  предыдущем и текущем году лизинговых

платежей,  за  исключением  части  лизинговых платежей на покрытие дохода

лизингодателя.

в размере _______________________________________________________ рублей.

2. Показатели хозяйственной деятельности СМСП:

Наименование показателя	Значение показателя по годам
	предшествующий календарный год	текущий календарный год (на последнюю отчётную дату ______________)
Объем выручки от реализации товаров, выполнения работ, оказания услуг, тыс. руб.
Среднемесячная начисленная заработная плата одного работника, руб.
Среднесписочная (фактическая) численность работников, чел.
Штатная численность работников, чел.
Объем налоговых отчислений в бюджеты всех уровней и внебюджетные фонды, тыс. руб.
Режим налогообложения

3. Банковские реквизиты СМСП:

расчетный счет _________________________________________________________,

наименование банка _____________________________________________________,

корреспондентский счет _________________________________________________,

БИК банка ____________________________.

4. По  итогам  получения  субсидии  планируется / не  планируется (нужное

подчеркнуть) создание ____ новых рабочих мест.

5. Настоящим подтверждаю, что ___________________________________________

                                     (сокращенное наименование)

является субъектом малого и среднего предпринимательства в соответствии с

требованиями  статьи  4  Федерального  закона  от 24.07.2007 N 209-ФЗ  "О

развитии малого и  среднего предпринимательства в Российской Федерации" и

не  подпадает  под  ограничения,  указанные  в  пунктах  3 - 5  статьи 14

указанного Федерального закона.

Достоверность представленных сведений гарантирую.

С условиями и требованиями конкурсного отбора ознакомлен и согласен.

________________________   _________________   __________________________

(должность руководителя)       (подпись)         (Ф.И.О. руководителя)

" ___" _____________ 20_____ г.

М.П.