Приложение N 2

Приложение N 2
к приказу
от 21 июня 2013 N 561

                                             В     конкурсную    комиссию

                                             при Государственном комитете

                                             Псковской     области     по

                                             экономическому     развитию,

                                             промышленности   и  торговле

                                  Заявка

      на участие в конкурсном отборе субъектов малого и среднего

      предпринимательства для предоставления субсидий на уплату

          процентов по кредитам, выданным на строительство

     (реконструкцию) для собственных нужд производственных зданий,

     строений, сооружений и (или) приобретение оборудования в целях

   создания и (или) развития, и (или) модернизации производства товаров

1. Субъект малого и среднего предпринимательства (далее именуется - СМСП)

_________________________________________________________________________

                         (полное наименование)

________________________________________________________________________,

ИНН __________________ КПП ____________________ ОКПО ___________________,

юридический адрес _______________________________________________________

________________________________________________________________________,

фактический адрес осуществления деятельности ____________________________

________________________________________________________________________,

телефон (______) ______________________, факс (______) _________________,

электронная почта, сайт ________________________________________________,

род деятельности по ОКВЭД _______________________________________________

________________________________________________________________________,

               (указывается код с расшифровкой)

заявляет о намерении принять участие в конкурсном отборе субъектов малого

и среднего  предпринимательства  Псковской области в целях предоставления

субсидий   на   возмещение  фактически  произведенных  затрат  на  уплату

процентов  по  кредитам,  выданным  на  строительство (реконструкцию) для

собственных  нужд  производственных  зданий, строений, сооружений и (или)

приобретение  оборудования  в  целях  создания  и (или) развития, и (или)

модернизации производства товаров

в размере ______________________________ рублей.

2. Показатели хозяйственной деятельности СМСП:

Наименование показателя	Единица измерения	Значение показателя по годам
		предшествующий календарный год	текущий календарный год (на последнюю отчётную дату ____________)
Объем выручки от реализации товаров, выполнения работ, оказания услуг	тыс. рублей
Среднемесячная начисленная заработная плата одного работника	рублей
Среднесписочная численность работников	человек
Штатная численность работников	человек
Объем налоговых отчислений в бюджеты всех уровней и внебюджетные фонды	тыс. рублей
Режим налогообложения

3. Банковские реквизиты СМСП:

расчетный счет _________________________________________________________,

наименование банка _____________________________________________________,

корреспондентский счет _________________________________________________,

БИК банка ____________________________.

4. По  итогам  получения  субсидии  планируется / не  планируется (нужное

подчеркнуть) создание ____ новых рабочих мест.

5. Настоящим подтверждаю, что ___________________________________________

                                    (сокращенное наименование)

является субъектом малого и среднего предпринимательства в соответствии с

требованиями  статьи  4  Федерального  закона  от  24.07.2007 N 209-ФЗ "О

развитии  малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации" и

не  подпадает   под  ограничения,  указанные  в  пунктах 3 - 5 статьи  14

указанного Федерального закона.

Достоверность представленных сведений гарантирую.

С условиями и требованиями конкурсного отбора ознакомлен и согласен.

________________________   _________________   __________________________

(должность руководителя)       (подпись)         (Ф.И.О. руководителя)

" ___" _____________ 20_____ г.

М.П.