Приложение N 1. Заявка на открытие (переоформление действующего) регулярного пригородного и междугородного автобусного маршрута на территории Псковской области

Приложение N 1
к Порядку формирования сети регулярных
автобусных маршрутов в пригородном и
междугородном сообщении на территории
Псковской области, утвержденному приказом
Государственного комитета Псковской области
по транспорту и связи
от 3 ноября 2009 г. N 7

Заявка
на открытие (переоформление действующего) регулярного
пригородного и междугородного автобусного маршрута на территории
Псковской области
(утв. приказом Государственного комитета Псковской области по транспорту
и связи от 3 ноября 2009 г. N 7)

     Маршрут ____________________________________________________________

                (начальный пункт)                    (конечный пункт)

1. Данные о перевозчике

     1.1. Полное наименование юридического лица: ________________________

     ____________________________________________________________________

     Сокращенное наименование юридического лица: ________________________

     Организационно правовая форма ______________________________________

     Юридический адрес (место нахождения) _______________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     Расчетный счет N ___________________________________________________

     в __________________________________________________________________

                  (наименование банковского учреждения)

     ИНН ___________________________ БИК ________________________________

     ОКПО __________________________ ОГРН _______________________________

     Руководитель юридического лица _____________________________________

     ____________________________________________________________________

     Телефон/факс _______________________________________________________

     E-mail: ____________________________________________________________

     1.2. Ф.И.О. индивидуального предпринимателя ________________________

     ____________________________________________________________________

     Адрес ______________________________________________________________

     Тел./факс ______________________ Е-mail: ___________________________

     Данные документа, удостоверяющего личность _________________________

     ____________________________________________________________________

     ОГРНИП _____________________________________________________________

2. Сведения

     2.1. Наименование районов Псковской  области,  по  которым  проходит

     автобусный маршрут:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     2.2.  Количество,  модель,  год   выпуска,   код   ОКП,   сертификат

     соответствия, одобрение типа  транспортного  средства  (основного  и

     резервного)

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     2.3.  Сведения  о  водителях  (Ф.И.О.,  водительское  удостоверение,

     категория, стаж работы водителем)

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     Сведения о специалистах по безопасности дорожного движения  (Ф.И.О.,

     N удостоверения, когда выдано или диплом о специальном  образовании,

     факультет)

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     2.4. Номер, дата заключения (с кем) договора  обязательного  личного

     страхования пассажиров при междугородных перевозках автобусами

     ____________________________________________________________________

     2.5.   Сведения   о   наличии   сертификата   Системы   добровольной

     сертификации на автомобильном транспорте ___________________________

     2.6. Медпункт для обеспечения  прохождения  водителями  медицинского

     обследования, прохождения медосмотра перед выездом  на  обслуживание

     маршрута или соответствующий договор с медицинской организацией:

     ____________________________________________________________________

     2.7. Оборудованные автобусные остановки для подвижного  состава  или

     соответствующий  договор  с  организацией,   имеющей   оборудованные

     остановки, автостанции, автовокзалы

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     2.8. Документы о наличии технической базы для  ремонта  транспортных

     средств или договор на ремонт и обслуживание транспортных средств  с

     организацией, имеющей необходимую базу: ____________________________

     ____________________________________________________________________