Приложение 1. Заявка на участие в конкурсном отборе

Приложение 1
к Положению
о финансовой поддержке
социально ориентированных
некоммерческих организаций

Заявка
на участие в конкурсном отборе
(утв. постановлением Администрации города Пскова от 1 августа 2011 г. N 1599)

1.	Полное наименование организации (в соответствии со свидетельством о внесении записи в ЕГРЮЛ)
2.	Дата регистрации организации
3.	Организационно-правовая форма (согласно свидетельству о регистрации)
4.	Учредители:
	физические лица (количество)
	юридические лица (перечислить)
5.	Вышестоящая организация (если имеется)
6.	Юридический адрес
	Фактический адрес
7.	Телефон
	Факс
	E-mail
	Адрес интернет-сайта организации
8.	Ф.И.О. руководителя организации, контактные телефоны
9.	Ф.И.О. главного бухгалтера организации, контактные телефоны
10.	Реквизиты организации: ИНН/КПП
	ОГРН
	расчетный счет
	наименование банка
	корреспондентский счет
	БИК
	ИНН/КПП
	Юридический адрес банка
11.	География деятельности организации (перечислить все территории, на которых осуществляется регулярная деятельность)
12.	Основные направления деятельности (не более 3)
13.	Количество членов организации (если имеются - данные приводятся по состоянию на последний отчетный период):
	физических лиц
	юридических лиц
14.	Количество сотрудников
15.	Количество добровольцев
16.	Имеющиеся материально-технические и информационные ресурсы (краткое описание с количественными показателями: помещение, оборудование, периодические издания и т.д.)
17.	Основные реализованные программы, проекты и мероприятия за последние 3 года с указанием наименования, суммы, источника финансирования, достигнутых результатов (2 страницы формата А4, шрифт Times New Roman, размер - 14 пт)(*)
18.	Сумма запрашиваемой субсидии
19.	Направление использования запрашиваемой финансовой поддержки в виде субсидии

* если организация осуществляет деятельность менее 3 лет, то информация указывается за период осуществления деятельности.

Руководитель организации		(И.О. Фамилия)
	(подпись)
Главный бухгалтер		(И.О. Фамилия)
	(подпись)

МП "____"                             __________________ 20__ год