Приложение. Заявление на участие в конкурсном отборе на право получения из бюджета города Пскова субсидий на софинансирование части затрат на уплату процентов по кредитам, полученным в кредитных организациях

Приложение
к Положению
Администрации города Пскова
"О проведении конкурсного отбора для предоставления
из бюджета города Пскова субсидий субъектам малого
и среднего предпринимательства на уплату процентов по кредитам,
полученным в кредитных организациях"
от 11 августа 2011 г. N 1671

                                                       Председателю

                                  Комитета социально-экономического

                                  развития и потребительского рынка

                                        Администрации города Пскова

                                                    Минченкову С.А.

ЗАЯВЛЕНИЕ
на участие в конкурсном отборе на право получения из бюджета города Пскова субсидий на софинансирование части затрат на уплату процентов по кредитам, полученным в кредитных организациях
(утв. постановлением Администрации города Пскова от 11 августа 2011 г. N 1671)

      1. от _______________________________________________________

      (полное наименование субъекта малого (среднего)

      предпринимательства)

      ____________________________________________________________,

      ИНН ________________ КПП ________________ ОГРН _____________,

      юридический адрес ___________________________________________

      ____________________________________________________________,

      фактический адрес осуществления деятельности ________________

__________________________________________________________________,

      телефон __________________________, факс ___________________,

      адрес электронной почты ____________________________________,

      основной вид деятельности по ОКВЭД __________________________

      ____________________________________________________________,

      (указывается код с расшифровкой)

      Размер запрашиваемой субсидии _______________________________

      2. Показатели   хозяйственной  деятельности  субъекта  малого

(среднего) предпринимательства:

Наименование показателя	Единица измерения	Значение показателя по годам
		предшествующий календарный год	текущий календарный год (на последнюю отчетную дату _______________ и указать ее)
Объем выручки от реализации товаров, выполнения работ, оказания услуг	тыс. рублей
Среднемесячная начисленная заработная плата одного работника	рублей
Среднесписочная численность работников	человек
Штатная численность работников	человек
Объем налоговых отчислений в бюджеты всех уровней и внебюджетные фонды	тыс. рублей
Режим налогообложения субъекта малого (среднего) предпринимательства	-

      3.   Банковские   реквизиты   субъекта   малого   (среднего)

предпринимательства:

      номер расчетного счета _____________________________,

      наименование банка _________________________________,

      корреспондентский счет _____________________________,

      БИК банка __________________________________________.

      4. Настоящим подтверждаю, что ______________________________

      (сокращенное   наименование   субъекта   малого   (среднего)

предпринимательства)

      является  субъектом  малого  и  среднего  предпринимательства

в   соответствии   с  требованиями  статьи  4  Федерального  закона

от  24.07.2007  N 209-ФЗ    "О    развитии    малого   и   среднего

предпринимательства   в   Российской  Федерации"   и  не  подпадает

под   ограничения,  указанные  в  пунктах 3-5 статьи 14  указанного

Федерального закона.

      Достоверность представленных сведений гарантирую.

   _____________________________ _________ ________________________

   (должность руководителя субъекта (подпись) (Ф.И.О. руководителя)

   малого (среднего) предпринимательства)

   "__" ____________20 г.

   М.П.