Приложение. Заявление о предоставлении субсидии на компенсацию процентной ставки

Приложение
к Положению о предоставлении
субсидий на компенсацию процентных ставок
по ипотечным жилищным кредитам
на приобретение жилья гражданам,
признанным нуждающимися в жилых
помещениях в городе Пскове в рамках
реализации долгосрочной целевой программы
"Жилище" на 2010-2015 годы
муниципального образования "Город Псков"

Заявление о предоставлении субсидии на компенсацию процентной ставки банка
по ипотечному жилищному кредиту на приобретение жилья
(утв. постановлением Администрации города Пскова от 4 августа 2010 г. N 1690)

1. Общие сведения

1) ______________________________________________________________________

                                 (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт: серия _______ N ________________________________________________

выданный ________________________________________________________________

проживает по адресу: ____________________________________________________

тел. ____________________________________________________________________

2) ______________________________________________________________________

                                 (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт: серия _______ N ________________________________________________

выданный ________________________________________________________________

проживает по адресу: ____________________________________________________

тел. ____________________________________________________________________

3) ______________________________________________________________________

                                 (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт: серия _______ N ________________________________________________

выданный ________________________________________________________________

проживает по адресу: ____________________________________________________

тел. ____________________________________________________________________

4) ______________________________________________________________________

                                 (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт: серия _______ N ________________________________________________

выданный ________________________________________________________________

проживает по адресу: ____________________________________________________

тел. ____________________________________________________________________

5) ______________________________________________________________________

                                 (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт: серия _______ N ________________________________________________

выданный ________________________________________________________________

проживает по адресу: ____________________________________________________

тел. ____________________________________________________________________

Дети:

1. ______________________________________________________________________

                                (Ф.И.О., дата рождения)

Свидетельство о рождении (паспорт для ребенка достигшего 14 лет):

серия __________ N ______________________________________________________

выданный ________________________________________________________________

проживает по адресу: ____________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

                                 (Ф.И.О., дата рождения)

Свидетельство о рождении (паспорт для ребенка достигшего 14 лет):

серия __________ N ______________________________________________________

выданный ________________________________________________________________

проживает по адресу: ____________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

                                (Ф.И.О., дата рождения)

Свидетельство о рождении (паспорт для ребенка достигшего 14 лет):

серия __________ N ______________________________________________________

выданный ________________________________________________________________

проживает по адресу: ____________________________________________________

2. Указать  дату  признания   семьи   в  качестве  нуждающихся  в  жилых

помещениях

"___" _______________ 20__ г.

3. Указать необходимую сумму по ипотечному жилищному кредиту

______________________________________________________________ /тыс. руб/

4. Доход семьи, претендующей на субсидию

Ф.И.О. члена семьи	Источник дохода	Сумма дохода за последние 6 месяцев	Среднемесячый доход	Примечания

Совокупный доход семьи - всего: _________________________________________

_________________________________________________________________________

на одного члена семьи: __________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Я и члены моей семьи подтверждаем,  что  сведения,  сообщенные  мною

Администрации города Пскова в настоящем заявлении, точны и  исчерпывающи,

насколько мне и членам моей семьи известно. Я и члены моей семьи сознаем,

что  за  предоставление  ложных  сведений  мы  несем  ответственность   в

соответствии с законодательством Российской Федерации.  Я  и  члены  моей

семьи даем разрешение Администрации города Пскова в случае  необходимости

провести  проверку  информации,  сообщенной  в  данном  заявлении   и

содержащейся  в  прилагаемых  документах.   С   условиями   Положения   о

предоставлении субсидий на компенсацию  процентных  ставок  по  ипотечным

жилищным   кредитам   на   приобретение   жилья   гражданам,   признанным

нуждающимися в улучшении жилищных условий в городе Пскове ознакомлен(ны)

и обязуюсь (обязуемся) их выполнять.

Подписи заявителей, претендующих на получение субсидии:

1) ______________________________________   _______________   __________;

(Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)         (подпись)        (дата)

2) ______________________________________   _______________   __________;

(Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)         (подпись)        (дата)

3) ______________________________________   _______________   __________;

(Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)         (подпись)        (дата)

4) ______________________________________   _______________   __________;

(Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)         (подпись)        (дата)

5) ______________________________________   _______________   __________;

(Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)         (подпись)        (дата)

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ______________________________________________________________________

   (Наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2) ______________________________________________________________________

   (Наименование и номер документа, кем и когда выдан)

3) ______________________________________________________________________

   (Наименование и номер документа, кем и когда выдан)

4) ______________________________________________________________________

   (Наименование и номер документа, кем и когда выдан)

5) ______________________________________________________________________

   (Наименование и номер документа, кем и когда выдан)

Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты

"__" _____________ 200___ г.

_________________________________________________________________________

(должность лица, принявшего заявление) (подпись) (расшифровка подписи)