Приложение N 3. Заявление о выдаче дубликата разрешения

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе Microsoft Word

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации Псковской области от 17 июня 2015 г. N 276 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3
к Порядку выдачи разрешений на
осуществление деятельности
по перевозке пассажиров
и багажа легковым такси
на территории области
(с изменениями от 5 октября 2011 г.,
3 октября 2012 г., 3 октября 2013 г.,
17 июня 2015 г.)

                                          В Государственный комитет

                                          Псковской области по транспорту

                                          Дата __________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

                   о выдаче дубликата разрешения

     Прошу  выдать дубликат  разрешения на осуществление  деятельности по

перевозке  пассажиров  и багажа  легковым  такси на территории  Псковской

области в связи с утратой ранее выданного разрешения.

     Полное наименование  юридического лица  (фамилия, имя, отчество (при

наличии) индивидуального предпринимателя): ______________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Сокращенное наименование юридического лица (при наличии):___________

________________________________________________________________________.

     Организационно-правовая форма юридического лица: ___________________

________________________________________________________________________.

     Адрес места нахождения  (для юридического лица)/адрес регистрации по

месту жительства (для индивидуального предпринимателя): _________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     ЕГРИП/ЕГРЮЛ: ______________________________ от _____________________

     Телефон (при наличии): _____________________________________________

     E-mail (при наличии): ______________________________________________

     N ранее выданного разрешения: ______________________________________

     Примечание: Данным заявлением подтверждаю соответствие транспортного

средства,  которое  предполагается  использовать  для  оказания  услуг по

перевозке пассажиров и багажа легковым такси,  требованиям, установленным

Федеральным законом от 21 апреля 2011 г.  N 69-ФЗ "О внесении изменений в

отдельные   законодательные   акты   Российской   Федерации",   а   также

достоверность указанных сведений.

     Подпись: _____________________/ _______________________________/

                                          (расшифровка подписи)

М.П.

(при наличии печати)