Приложение N 2. Заявление (для индивидуальных предпринимателей)

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации Псковской области от 17 июня 2015 г. N 276 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к Порядку подачи заявлений
о выдаче разрешений
на осуществление деятельности
по перевозке пассажиров
и багажа легковым такси
на территории области
(с изменениями от 3 октября 2013 г.,
17 июня 2015 г.)

                                          В Государственный комитет

                                          Псковской области по транспорту

                                          Дата __________________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

              (для индивидуальных предпринимателей)

     Прошу выдать разрешение  на осуществление  деятельности по перевозке

пассажиров и багажа легковым такси на территории Псковской области.

     Фамилия, имя, отчество (при наличии) _______________________________

_________________________________________________________________________

     Адрес регистрации по месту жительства: _____________________________

_________________________________________________________________________

     Данные документа, удостоверяющего личность: ________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (серия, номер, дата выдачи, наименование выдавшего органа)

     Государственный   регистрационный   номер   записи   о   регистрации

индивидуального предпринимателя _________________________________________

     Запись в ЕГРИП: ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (номер, дата внесения, адрес места нахождения органа,

              осуществившего государственную регистрацию)

     ИНН и данные документа о постановке на учет в налоговом органе

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Телефон (при наличии) ______________________________________________

     E-mail (при наличии): ______________________________________________

     Примечание: Данным заявлением подтверждаю соответствие транспортного

средства,  которое  предполагается  использовать  для  оказания  услуг по

перевозке пассажиров и багажа легковым такси,  требованиям, установленным

Федеральным законом от 21 апреля 2011 г. N 69-ФЗ  "О внесении изменений в

отдельные   законодательные   акты  Российской   Федерации",  обеспечение

проведения технического осмотра, необходимого технического обслуживания и

ремонта легкового такси, контроля технического  состояния легкового такси

перед  выездом  на  линию,  предрейсового  и  послерейсового  медицинских

осмотров водителей, а также достоверность указанных сведений.

Подпись заявителя: __________________/ _______________________/

                                       (расшифровка подписи)

М.П.

(при наличии печати)