Приложение N 2. Заявление (для индивидуальных предпринимателей)

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации Псковской области от 17 июня 2015 г. N 276 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к Порядку подачи заявлений
о выдаче разрешений
на осуществление деятельности
по перевозке пассажиров
и багажа легковым такси
на территории области
(с изменениями от 3 октября 2013 г.,
17 июня 2015 г.)

                                          В Государственный комитет

                                          Псковской области по транспорту

                                          Дата __________________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

              (для индивидуальных предпринимателей)

     Прошу выдать разрешение  на осуществление  деятельности по перевозке

пассажиров и багажа легковым такси на территории Псковской области.

     Фамилия, имя, отчество (при наличии) _______________________________

_________________________________________________________________________

     Адрес регистрации по месту жительства: _____________________________

_________________________________________________________________________

     Данные документа, удостоверяющего личность: ________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (серия, номер, дата выдачи, наименование выдавшего органа)

     Государственный   регистрационный   номер   записи   о   регистрации

индивидуального предпринимателя _________________________________________

     Запись в ЕГРИП: ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (номер, дата внесения, адрес места нахождения органа,

              осуществившего государственную регистрацию)

     ИНН и данные документа о постановке на учет в налоговом органе

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Телефон (при наличии) ___