Приложение N 4 к административному регламенту. Акт проверки юридического лица, индивидуального предпринимателя, физического лица N ________

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе Microsoft Word

Приложение N 4
к административному регламенту
Государственного комитета Псковской
области по природопользованию и
охране окружающей среды по исполнению
государственной функции по
осуществлению государственного
контроля в области охраны окружающей
среды (государственного
экологического контроля)

     Наименование и реквизиты органа государственного контроля (надзора)

     (место составления акта)                    (дата составления акта)

     ________________________

     (время составления акта)

Акт проверки
юридического лица, индивидуального предпринимателя,
физического лица N ________
(утв. приказом Государственного комитета Псковской области по
природопользованию и охране окружающей среды от 15 декабря 2009 г. N 1104)

     "__" ______________ 20__ г. по адресу: _____________________________

                                              (место проведения проверки)

     На основании приказа (номер, дата, фамилия, имя, отчество, должность

руководителя, заместителя руководителя органа  государственного  контроля

(надзора), издавшего приказ о проведении проверки)

     была проведена проверка в отношении:

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     (полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование,  в  том

числе фирменное наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае,

если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, фамилия, имя и (в

случае,  если  имеется)  отчество  руководителя  и  главного   бухгалтера

юридического лица, юридический  и  фактический  адрес,  ОГРН,  ИНН,  КПП,

ОКАТО, Коды ОКПО, ОКВЭД, банковские реквизиты, сведения о дате  и  номере

выдачи свидетельства налоговой службы  о  государственной  регистрации  и

постановке  на  налоговый   учет   юридического   лица,   индивидуального

предпринимателя )

     Продолжительность проверки: ________________________________________

     Акт составлен: _____________________________________________________

                (наименование органа государственного контроля (надзора)

     С копией приказа о проведении проверки ознакомлен:

     (заполняется при проведении выездной проверки) _____________________

_________________________________________________________________________

(фамилии, имена, отчества (в случае, если имеется), подпись, дата, время)

     Дата и номер решения  прокурора  (его  заместителя)  о  согласовании

проведения проверки: ____________________________________________________

     (заполняется  в  случае  проведения  внеплановой  проверки  субъекта

малого или среднего предпринимательства)

     Лицо(а), проводившее проверку: _____________________________________

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество, должность  должностного  лица  (должностных

лиц),  проводившего(их)  проверку;  в  случае  привлечения  к  участию  к

проверке экспертов, экспертных организаций  указываются  фамилии,  имена,

отчества, должности экспертов и/или наименование экспертных организаций)

     При проведении проверки присутствовали: ____________________________

     (фамилия, имя, отчество, должность руководителя, иного  должностного

лица (должностных лиц)  или  уполномоченного  представителя  юридического

лица,  уполномоченного  представителя  индивидуального   предпринимателя,

присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)

     В ходе проведения проверки:

     выявлены нарушения обязательных требований: ________________________

_________________________________________________________________________

      (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

     выявлены  факты  невыполнения  предписаний  органа  государственного

контроля (надзора), (с указанием реквизитов выданных предписаний):

_________________________________________________________________________

     нарушений не выявлено ______________________________________________

     Запись в Журнал учета проверок  юридического  лица,  индивидуального

предпринимателя, проводимых органом государственного контроля  (надзора),

внесена (заполняетс