Приложение 5. Подписной лист

Информация об изменениях:

Законом Псковской области от 6 октября 2006 г. N 578-ОЗ в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 5
к Закону Псковской области
"Избирательный кодекс Псковской области"

Подписной лист
(утв. законом Псковской области от 22 июня 2006 г. N 561-ОЗ)

С изменениями и дополнениями от:

6 октября 2006 г.

 Выборы главы муниципального образования "_____________________________"

                   "____"____________________ 20__ года

     Мы,  нижеподписавшиеся,  поддерживаем  выдвижение     кандидатом  на

должность главы муниципального образования  "___________________________"

                                (наименование муниципального образования)

от ______________________________________________________________________

            (краткое наименование избирательного объединения)

________________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество кандидата)

родившегося "____" __________ года

_________________________________________________________________________

        (должность, основное место работы или службы (род занятий)

проживающего ____________________________________________________________

             (место жительства кандидата-наименование субъекта Российской

_________________________________________________________________________

                  Федерации, города, района, иного населенного пункта)

N п/ п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет-день и месяц рождения)	Адрес места жительства (наименование субъекта Российской Федерации, город, район, иной населенный пункт, улица, дом, квартира)	Серия, номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Подпись и дата ее внесения
1
2
3
..

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

_________________________________________________________________________

     адрес места жительства, серия, номер и дата выдачи паспорта или

_________________________________________________________________________

 документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием наименования или

_________________________________________________________________________

  кода выдавшего его органа, собственноручная подпись лица, собиравшего

_________________________________________________________________________

                       подписи, и дата ее внесения)

     Кандидат:

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)

Примечания (в изготавливаемом п