Приложение N 1. Заявление на выдачу разрешения на производство земляных работ

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Оформление и выдача разрешительной документации
на производство земляных работ на территории города"

           Начальнику Управления

           городского хозяйства Администрации г. Пскова __________

           Заявитель: _____________________________________________

           (наименование организации, предприятия)

           в лице ________________________________________________

           (Ф.И.О., должность представителя, документы,

           удостоверяющие личность представителя и его полномочия)

           _______________________________________________________

           _______________________________________________________

                               (контактные телефоны)

Заявление
на выдачу разрешения на производство земляных работ

     N _____ от ___________ 20__ г.

     Прошу выдать разрешение на  производство  земляных  Заказчику

работ: ___________________________________________________________

                  (наименование организации, предприятия)

__________________________________________________________________

               (место нахождения, адрес, контактный телефон)

в лице ___________________________________________________________

                   (должность, Ф.И. О. руководителя)

действующего на основании ________________________________________

связанных с выполнением __________________________________________

                   (строительных, ремонтных, и других видов работ)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

по адресу ________________________________________________________

     Сроки   проведения   работ:   согласно  прилагаемому  графику

производства работ

     Работы будет осуществлять "Исполнитель работ"

__________________________________________________________________

                (наименование организации, предприятия)

     Ответственным за производство работ, назначен

__________________________________________________________________

                          (должность, Ф.И.О.)

адрес рабочего места, телефон ____________________________________

     подпись ответственного лица за производство земляных работ

     По окончании проведения земляных работ  гарантирую  выполнить

работы по восстановлению  нарушенного  благоустройства  территории

в  соответствии  с  Правилами  благоустройства  территории  города

Пскова,  утвержденными  Постановлением  Псковской  городской  Думы

от 29.01.1999 N 130 "Об утверждении Правил благоустройства  города

Пскова и Правил благоустройства и санитарного содержания  участков

индивидуальной застройки  города  Пскова"  и  гарантирую  качество

выполненных работ по восстановлению нарушенного благоустройства:

ГАРАНТ:

Решением Псковской городской Думы от 29 апреля 2011 г. N 1692 постановление Псковской городской Думы от 29 января 1999 г. N 130 признано утратившим силу

     На   восстановленное  асфальтобетонное   покрытие  в  течение

четырех лет; восстановленную зеленую зону в течение двух лет.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1. копия проектной документации

     2. копия проекта благоустройства включающий в себя план места

производства работ с  указанием  условий  и  методов  производства

работ  в  соответствии  с  требованиями   Правил   благоустройства

территории города Пскова

     5. график   выполнения   (производства)   работ   и   полного

восстановления нарушенного дорожного покрытия, зеленых  насаждений

и   других   объектов   благоустройства,  утвержденный  заказчиком

и подрядчиком

     6. разрешение   на   строительство   (реконструкцию)   зданий

и сооружений

     7. копию правоустанавливающего  документа  на  собственность,

земельный участок

     8. копия     приказа   о   назначении   лица,  ответственного

за проведение работ;

     9. доверенность при подач