Приложение N 1. Заявление на выдачу разрешения на производство земляных работ

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Оформление и выдача разрешительной документации
на производство земляных работ на территории города"

           Начальнику Управления

           городского хозяйства Администрации г. Пскова __________

           Заявитель: _____________________________________________

           (наименование организации, предприятия)

           в лице ________________________________________________

           (Ф.И.О., должность представителя, документы,

           удостоверяющие личность представителя и его полномочия)

           _______________________________________________________

           _______________________________________________________

                               (контактные телефоны)

Заявление
на выдачу разрешения на производство земляных работ

     N _____ от ___________ 20__ г.

     Прошу выдать разрешение на  производство  земляных  Заказчику

работ: ___________________________________________________________

                  (наименование организации, предприятия)

__________________________________________________________________

               (место нахождения, адрес, контактный телефон)

в лице ___________________________________________________________

                   (должность, Ф.И. О. руководителя)

действующего на основании ________________________________________

связанных с выполнением __________________________________________

                   (строительных, ремонтных, и других видов работ)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

по адресу ________________________________________________________

     Сроки   проведения   работ:   согласно  прилагаемому  графику

производства работ

     Работы будет осуществлять "Исполнитель работ"

__________________________________________________________________

                (наименование организации, предприятия)

     Ответственным за производство работ, назначен

__________________________________________________________________

                          (должность, Ф.И.О.)

адрес рабочего места, телефон ____________________________________

     подпись ответственного лица за производство земляных работ

     По окончании проведения земляных работ  гарантирую  выполнить

работы по восстановлению  нарушенного  благоустройства  территории

в  соответствии  с  Правилами  благоустройства  территории  города

Пскова,  утвержденными  Постановлением  Псковской  городской  Думы

от 29.01.1999 N 130 "Об утверждении Правил благоустройства  города

Пскова и Правил благоустройства и санитарного содержания  участков

индивидуальной застройки  города  Пскова"  и  гарантирую  качество

выполненных работ по восстановлению нарушенного благоустройства:

ГАРАНТ:

Решением Псковской городской Думы от 29 апреля 2011 г. N 1692 постановление Псковской городской Думы от 29 января 1999 г. N 130 признано утратившим силу

     На   восстановленное  асфальтобетонное   покрытие  в  течение

четырех лет; восстановленную зеленую зону в течение двух лет.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1. копия проектной документации

     2. копия проекта благоустройства включающий в себя план места

производства работ с  указанием  условий  и  методов  производства

работ  в  соответствии  с  требованиями   Правил   благоустройства

территории города Пскова

     5. график   выполнения   (производства)   работ   и   полного

восстановления нарушенного дорожного покрытия, зеленых  насаждений

и   других   объектов   благоустройства,  утвержденный  заказчиком

и подрядчиком

     6. разрешение   на   строительство   (реконструкцию)   зданий

и сооружений

     7. копию правоустанавливающего  документа  на  собственность,

земельный участок

     8. копия     приказа   о   назначении   лица,  ответственного

за проведение работ;

     9. доверенность при подаче заявления представителем заявителя.

     "___" ____________ 20__ года

Руководитель _____________________

                 (подпись, М.П.)

Согласования со службами города
на месте производства земляных работ:

1. МП г. Пскова "Комбинат благоустройства" ул. Белинского, 72 53-62-37

2. ОГИБДД УВД по г. Пскову ул. 128-й Стрелковой дивизии, 6 72-02-19, 72-06-01

3. ЦФЭС г. Пскова ОАО "Псковэнерго", ул. Детская, 8 66-91-05

4. МП г. Пскова "Горводоканал" ул. Советской Армии, 49-а 79-20-25

5. станционный цех N 2 ТЦТЭТ-2 ОАО "Ростелеком" ул. Некрасова, 17 66-22-11

6. ОАО "Псковская ГТС" ул. Петрова, 1 53-13-13;

7. ОАО СЗТ Псковский ф-л "Телеком" ул. Некрасова, 17 66-22-11 66 22 05

8. Ф-л ГОССМЭП МВД России по Псковской области ул. Ижорского батальона, 2 тел. 75-03-20

9. ОАО "Псковоблгаз" ул. Рабочая, 5 тел. 72-77-64

10. МП г. Пскова "ПТС" ул. Спортивная, 3-а тел. 72-08-87

11. ОАО трест "ЗеленхозПлюс" Плехановский посад, 93 тел. 72-25-98

12. Цех проводного вещания городского узла связи, ул. Некрасова, 17 тел. 66-22-11

13. Гос. Комитет Псковской обл. по культуре ул. Некрасова, 23 69-98-76 69-98-78

14. ГППО "Псковпассажиртранс" ул. Коммунальная, 77/1 тел. 54-23-56

15. Управление по градостроительной деятельности Администрации г. Пскова ул. Я. Фабрициуса 2-а 75-20-40

15. 1-й РЭС Производственного отделения Северные электрические сети филиала ОАО "МРСК Северо-Запада Псковэнерго" ул. Индустриальная, 10 тел. 53-26-05, 53-23-28

16. Служба "Подземметаллозащиты" ул. Рабочая, 5 тел. 79-01-08

17. Управляющая организация в чьем ведении находится территория

18. Филиал ОАО МТС в г. Пскове ул. Киселева, 16 тел. 69-70-65

19.

21. Управление городского хозяйства Администрации г. Пскова 66-47-86