Приложение 4. Подписной лист

Информация об изменениях:

Законом Псковской области от 3 ноября 2011 г. N 1109-ОЗ настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 4
к Закону Псковской области
"Избирательный кодекс
Псковской области"

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
(утв. законом Псковской области от 22 июня 2006 г. N 561-ОЗ)

С изменениями и дополнениями от:

6 октября 2006 г., 3 ноября 2011 г.

      Выборы депутатов ____________________________________________

                     (наименование главы муниципального образования

             в соответствии с уставом муниципального образования)1

                                      "__" __________________ года.

                                           (дата голосования)

      Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем _________________________

__________________________________________________________________,

                (наименование избирательного объединения)

во главе которого находятся: _____________________________________.

                          (фамилии, имена и отчества, даты рождения

             не менее чем первых трех кандидатов из единого списка)

N  п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
...

Подписной лист удостоверяю: _______________________________________

                            (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                            адрес места жительства, серия  и  номер

                            паспорта  или   документа,  заменяющего

                            паспорт гражданина,  с  указанием  даты

                            его   выдачи,  наименования   или  кода

                            выдавшего  его  органа,  подпись  лица,

                            осуществляющего сбор подписей,  и  дата

                            ее внесения)

___________________________________________________________________

Уполномоченный представитель

избирательного объединения ________________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество,

                                   подпись и дата ее внесения)

      Примечание. В случае наличия  у  кандидата,  данные  которого

указываются в подписном листе, неснятой  и  непогашенной  судимости

в подписном листе после  отчества  кандидата  указываются  сведения

о судимости кандидата. Если кандидат, сведения о котором содержатся

в подписном листе, в заявлении о  согласии  баллотироваться  указал

свою принадлежность к политической партии либо иному  общественному

объединению и свой статус в данной политической партии либо  данном

общественном объединении, сведения об  этом указываются в подписном

листе после отчества  кандидата  или  после  сведений  о  судимости

кандидата.

-----------------------------------------

      1 Текст   подстрочников,   а   также   примечание   и  сноски

в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.