Приложение 5. Протокол N ____ об административном правонарушении

Приложение 5
к приказу
государственного комитета Псковской области
по труду и занятости населения
от 24 июня 2011 г. N 87

Протокол N ____
об административном правонарушении

     "__" _________ 20__ г.                  ________________________

                                               (место составления)

     Я, _____________________________________________________________

       (должность, уполномоченный орган, фамилия, имя, отчество лица,

                             составившего протокол)

рассмотрев материалы ________________________________________________

_____________________________________________________________________

      (указывается повод к возбуждению дела об административном

      правонарушении в соответствии с частью статьи 28.1 Кодекса

       Российской Федерации об административных правонарушениях)

признал их достаточными для возбуждения дела в отношении

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

    (сведения о должностном лице, в отношении которого возбуждено

                 дело об административном правонарушении)

                              УСТАНОВИЛ:

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

   (указать обнаруженные достаточные данные, указывающие на наличие

      события административного правонарушения, указывается место,

   время совершения и событие административного правонарушения,

  ссылка на нарушенные нормы законодательства Российской Федерации,

      статья Кодекса Российской Федерации об административных

  правонарушениях, предусматривающая административную ответственность

               за данное административное правонарушение)

     Объяснения должностного лица (его законного представителя) _____

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

     Должностному лицу (его законному представителю) ________________

                                             (фамилия, имя, отчество)

разъяснены его права, предусмотренные Кодексом  Российской  Федерации

об административных правонарушениях (в случае их присутствия)

                                                    _________________

                                                        (подпись)

     Должностное  лицо  извещено  в  установленном  порядке   (письмо

от ___________ N ___________)

     К протоколу прилагаются следующие документы:

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

______________________   __________   _______________________________

(должность лица,          (подпись)         (инициалы и фамилия)

составившего Протокол)

                     ________________________________________________

                           (подпись лица, в отношении которого

                           возбуждено дело об административном

                       правонарушении (его законного представителя);

                      расшифровка его подписи в случае их присутствия)

     (В случае отказа подписать протокол сделать об этом запись)

_____________________________________________________________________

     Копию настоящего протокола получил "__" ___________ 20__ г.

                                 ____________________________________

                                  (подпись лица, в отношении которого

                                  возбуждено дело об административном

                                            правонарушении

                                     (его законного представителя))

     Копия протокола отправлена по почте "__" __________ 20__ г.

                                 ____________________________________

                                               (подпись)

                                 ____________________________________

                                     (фамилия и инициалы лица,

                                    отправившего копию протокола)