Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
Администрации области
от 03.10.2013 N 456

"Приложение N 3
к Порядку выдачи разрешений на
осуществление деятельности
по перевозке пассажиров
и багажа легковым такси
на территории области

                                          В Государственный комитет

                                          Псковской области по транспорту

                                          и связи

Дата ____________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

                   о выдаче дубликата разрешения

     Прошу выдать  дубликат  разрешения  на осуществление деятельности по

перевозке пассажиров и багажа легковым такси на территории области в связи

с утратой ранее выданного разрешения.

     Полное  наименование   юридического  лица  (Ф.И.О.   индивидуального

предпринимателя): _______________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Сокращенное наименование юридического лица (если имеется): _________

________________________________________________________________________.

     Организационно-правовая форма юридического лица ____________________

________________________________________________________________________.

     Адрес места нахождения  (для юридического  лица) / Адрес регистрации

по месту жительства (для индивидуального предпринимателя): ______________

________________________________________________________________________.

ЕГРИП/ЕГРЮЛ: ________________________ от ________________________________

Телефон: ________________________________________________________________

E-mail: _________________________________________________________________

N ранее выданного разрешения: ___________________________________________

     Примечание: Данным заявлением подтверждаю соответствие транспортного

средства,  которое  предполагается  использовать  для  оказания  услуг по

перевозке пассажиров и багажа легковым такси,  требованиям, установленным

Федеральным  законом от 21 апреля 2011 г. N 69-ФЗ "О внесении изменений в

отдельные   законодательные   акты   Российской   Федерации",   а   также

достоверность указанных сведений.

Подпись: _______________________________ /______________________________/

                                             (расшифровка подписи)

М.П."