Приложение N 3. Заявление о выдаче дубликата разрешения

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе Microsoft Word

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации Псковской области от 3 октября 2012 г. N 523 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3
к порядку
выдачи и переоформления разрешений
на осуществление деятельности
по перевозке пассажиров и багажа легковым такси
на территории области
(с изменениями от 5 октября 2011 г., 3 октября 2012 г.)

                                  В Государственный комитет

                                  Псковской области по транспорту и связи

     Дата ____________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче дубликата разрешения

     Прошу  выдать  дубликат  разрешения  на  осуществление  деятельности

по перевозке пассажиров и багажа легковым такси  на территории  Псковской

области в связи с утратой ранее выданного разрешения.

     Полное  наименование  юридического  лица   (Ф.И.О.   индивидуального

предпринимателя): _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Сокращенное наименование юридического лица (если имеется): _________

_________________________________________________________________________

     Организационно-правовая форма юридического лица ____________________

_________________________________________________________________________

     Адрес места нахождения (для юридического лица)/Адрес  регистрации по

месту жительства (для индивидуального предпринимателя): _________________

_________________________________________________________________________

     ЕГРИП/ЕГРЮЛ: __________________ от _________________________________

     Телефон: ___________________________________________________________

     Е-mail: ____________________________________________________________

     N ранее выданного разрешения: ______________________________________

     Примечание: Данным заявлением подтверждаю соответствие транспортного

средства,  которое  предполагается  использовать  для   оказания    услуг

по  перевозке  пассажиров   и   багажа   легковым   такси,   требованиям,

установленным   Федеральным   законом  от  21  апреля  2011 г. N 69-ФЗ "О

внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации"

(с  изменениями,  внесенными  Федеральным  законом  от  23 апреля 2012 г.

N 34-ФЗ "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской

Федерации   в  части   совершенствования  государственного  регулирования

деятельности по перевозке пассажиров и багажа легковым такси в Российской

Федерации"), а также достоверность указанных сведений.

Подпись Заявителя: ________________________/____________________________/

                                                (расшифровка подписи)

М.П.