Приложение N 2. Заявление (для индивидуальных предпринимателей)

Приложение N 2
к Порядку подачи заявлений о выдаче разрешений
на осуществление деятельности по перевозке пассажиров
и багажа легковым такси на территории области

                                  В Государственный комитет

                                  Псковской области по транспорту и связи

     Дата ____________

ЗАЯВЛЕНИЕ

                   (для индивидуальных предпринимателей)

     Прошу выдать разрешение на осуществление деятельности  по  перевозке

пассажиров и багажа легковым такси на территории Псковской области.

     Фамилия, имя и отчество (если имеется): ____________________________

_________________________________________________________________________

     Адрес регистрации по месту жительства: _____________________________

_________________________________________________________________________

     Данные документа, удостоверяющего личность: ________________________

_________________________________________________________________________

         (серия, номер, дата выдачи, наименование выдавшего органа)

     Запись в ЕГРИП: ____________________________________________________

                         (номер, дата внесения, адрес места нахождения

                             органа, осуществляющего гос. регистрацию)

     ИНН и данные документа о постановке на учет в налоговом органе _____

_________________________________________________________________________

     Телефон (если имеется) _____________________________________________

     Е-mail: ____________________________________________________________

     Примечание: Данным заявлением подтверждаю соответствие транспортного

средства,  которое  предполагается  использовать  для   оказания    услуг

по  перевозке  пассажиров   и   багажа   легковым   такси,   требованиям,

установленным   Федеральным   законом  от  21  апреля  2011 г. N 69-ФЗ "О

внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации"

(с  изменениями,  внесенными  Федеральным  законом  от  23 апреля 2012 г.

N 34-ФЗ "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской

Федерации   в  части   совершенствования  государственного  регулирования

деятельности по перевозке пассажиров и багажа легковым такси в Российской

Федерации"), а также достоверность указанных сведений.

Подпись Заявителя: ________________________/____________________________/

                                                (расшифровка подписи)

М.П.