Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу Государственного
комитета Псковской области
по экономическому развитию,
промышленности и торговле
от 31.10.2013 N 1116

"Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления Государственным
комитетом Псковской области
по экономическому развитию,
промышленности и торговле
государственной услуги по выдаче
(переоформлению, продлению
срока действия, прекращению действия,
возобновлению действия) лицензии
на розничную продажу
алкогольной продукции
от 14.05.2012 N 531

                                   Председателю Государственного комитета

                                   Псковской области по экономическому

                                   развитию, промышленности и торговле

                                   180000, г. Псков, ул. Некрасова, д. 23

                                     ЗАЯВЛЕНИЕ

                                О ВЫДАЧЕ ЛИЦЕНЗИИ

Заявитель: ______________________________________________________________

       (полное и (или) сокращенное наименование и организационно-правовая

                                форма организации)

_________________________________________________________________________

Место нахождения (юридический адрес): ___________________________________

_________________________________________________________________________

Почтовый адрес: _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Наименование банка ______________________________________________________

Номер расчетного счета в банке ______________ КПП организации ___________

ИНН организации _____________________________ ОГРН ______________________

Руководитель организации ________________________________________________

Адрес электронной почты, телефон, факс __________________________________

_________________________________________________________________________

Реквизиты документа,  свидетельствующие об уплате государственной пошлины

за выдачу лицензии ______________________________________________________

Прошу выдать лицензию  на осуществление деятельности по розничной продаже

алкогольной продукции в следующих обособленных подразделениях:

                 Перечень обособленных подразделений

N п/п	Обособленное подразделение: его тип (магазин, кафе и т.д.), адрес расположения, кадастровый (условный) номер	КПП	Условия осуществления деятельности (лицензируемый вид деятельности)
			розничная продажа алкогольной продукции без ограничения содержания этилового спирта в объеме готовой продукции	розничная продажа алкогольной продукции с содержанием этилового спирта не более чем 16,5% объема готовой продукции

Срок, на который испрашивается лицензия _________________________________

                       Дата подачи заявления "___" ___________ 20___ года

                   М.П.     _____________________________________________

                               (подпись заявителя, Ф.И.О. руководителя

                                  организации (уполномоченного лица,

                                с указанием наименования и реквизитов

                                     управомочивающего документа)

                       Документы приняты ________________________________

                                          (Ф.И.О., подпись специалиста,

                                              принявшего документы)"