Приложение 1. Подписной лист референдума Псковской области

Приложение 1
к Закону Псковской
области "О референдуме
Псковской области"

                            ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

                      РЕФЕРЕНДУМА ПСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу проведения референдума

по вопросу (вопросам): __________________________________________________

_________________________________________________________________________

                   (вопрос (вопросы) референдума)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
...

     Подписной лист удостоверяю:

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства,

       серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт

     гражданина, с указанием даты его выдачи, наименования или кода

       выдавшего его органа, подпись лица, осуществлявшего сбор

                   подписей, и дата ее внесения)

     Уполномоченный   представитель  инициативной  группы  по  проведению

референдума:

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество, собственноручные подпись и дата ее внесения)

_________________________________________________________________________

      (номер регистрационного свидетельства, выданного инициативной

           группе по проведению референдума, дата его выдачи и

         наименование комиссии, выдавшей указанное свидетельство)

Специальный счет референдума N ___