Приложение 2. Форма открепительного удостоверения на референдуме Псковской области

Приложение 2
к Закону Псковской
области "О референдуме
Псковской области"

Форма
открепительного удостоверения на референдуме Псковской области

РЕФЕРЕНДУМ ПСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ ___________________________________ (дата голосования) ОТКРЕПИТЕЛЬНОЕ УДОСТОВЕРЕНИЕ N _____ ________________________________________________________________________ (фамилия, имя и отчество) _______________________________________________________________________, (серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина) включенный (ая) в список участников референдума на участке референдума N ______ _______________________________________________________________________, (адрес участковой комиссии)(1) образованном на территории _____________________________________________ (наименование муниципального образования(2) ________________________________________________________________________ и субъекта Российской Федерации) получил (а) настоящее открепительное удостоверение и имеет право принять участие в голосовании на участке референдума, на котором он (она) будет находиться в день голосования. ___________________________________________________ (председатель, заместитель председателя, секретарь или член комиссии) ___________________________________________________ (наименование комиссии) ___________ ____________________ (подпись) (фамилия и инициалы) МП "__" _________________________ _____ г. (дата выдачи открепительного удостоверения) Открепительное удостоверение изымается у участника референдума по предъявлении его в день голосования.

     (1) Указываются   наименование  улицы,  номер  дома  и  наименование

населенного пункта.

     (2) В  случае  если  участок  референдума  находится  на  территории

поселения, также указывается наименование муниципального района.