Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Постановление Администрации Новоржевского района Псковской области от 2 декабря 2013 г. N 138 "Об утверждении административного регламента муниципальной услуги "Прием заявлений и выдача документов о согласовании переустройства и перепланировки жилого помещения" (с изменениями и дополнениями) (документ не действует)
- Приложение. Административный регламент муниципальной услуги "Прием заявлений и выдача документов о согласовании переустройства и перепланировки жилого помещения"
- Приложение 1. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения
Приложение 1. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения
Приложение 1
к административному регламенту
муниципальной услуги
"Прием заявлений
и выдача документов
о согласовании переустройства
и перепланировки жилого помещения"
Главе Новоржевского района
Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения от
_________________________________________________________________________
(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого
_________________________________________________________________________
помещения, либо собственники жилого помещения, находящегося в общей
_________________________________________________________________________
собственности двух и более лиц, в случае, если ни один из собственников
_________________________________________________________________________
либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке представлять
их интересы)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Примечание.
Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты
документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан),
место жительства, номер телефона; для представителя физического лица
указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности,
которая прилагается к заявлению. Для юридических лиц указываются:
наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер
телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять
интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа,
удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.
Место нахождения жилого помещения: _________________________________
(указывается полный адрес:
_________________________________________________________________________
субъект Российской Федерации, муниципальное образование, поселение,
_________________________________________________________________________
улица, дом, корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)
_________________________________________________________________________
Собственник (и) жилого помещения: _______________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Прошу разрешить ____________________________________________________
(переустройство, перепланировку, переустройство и
перепланировку - нужное указать)
жилого помещения, занимаемого на основании
________________________________________________________________________,
(права собственности, договора найма, договора аренды - нужное
________________________________________________________________________
указать)
согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и
(или) перепланировки жилого помещения.
Срок производства ремонтно-строительных работ с "__" _______ 20__ г.
по "__" ________ 20__ г.
Режим производства ремонтно-строительных работ с _____ по ____ часов
в ____________________ дни.
Обязуюсь:
осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом
(проектной документацией);
обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных
работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального
образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;
осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением
согласованного режима проведения работ.
Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от
совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого
помещения по договору социального найма от "__" ________ _____г. N _____:
|
N |
Фамилия, имя, отчество |
Документ, удостоверяющий личность(серия, номер, кем и когда выдан) |
Подпись* |
Отметка о нотариальном заверении подписей лиц |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
* Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего
документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде
согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об
этом в графе 5.
К заявлению прилагаются следующие документы:
1) _________________________________________________________________
(указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на
_________________________________________________________________________
переустраиваемое и (или) перепланируемое жилое помещение (с отметкой:
_________________________________________________________________________
подлинник или нотариально заверенная копия)
на ___ листах;
2) проект (проектная документация) переустройства и (или)
перепланировки жилого помещения на _____ листах;
3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого
жилого помещения на ______ листах;
4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и
культуры о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки
жилого помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение или
дом, в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или
культуры) на _____ листах;
5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов
семьи нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого
помещения, на ______ листах (при необходимости);
6) иные документы: _________________________________________________
(доверенности, выписки из уставов и др.)
Подписи лиц, подавших заявление*:
"__" ______ 200_ г. __________________ ______________________________
дата (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
"__" ______ 200_ г. __________________ ______________________________
дата (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
"__" ______ 200_ г. __________________ ______________________________
дата (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
* При пользовании жилым помещением на основании договора социального
найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве
стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора
аренды - арендатором, при пользовании жилым помещением на праве
собственности - собственником (собственниками).
_________________________________________________________________________
(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)
Документы представлены на приеме "__" ___________________ 200_ г.
Входящий номер регистрации заявления ________________________________
Выдана расписка в получении документов "__" ___________________ 200_ г.
N _______________
Расписку получил "__" ___________________ 200_ г.
________________________________
(подпись заявителя)
__________________________________
(должность, Ф.И.О.
__________________________________ ________________________________
должностного лица, принявшего (подпись)
заявление)
Образец
Главе Новоржевского района
Пашкову М.А.
Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения
от Иванова Ивана Ивановича, паспорт 58 04 771 988 ОВД Новоржевского
района 17.05.2005
(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого
зарегистрирован по адресу: Псковская область, г. Новоржев, Некрасова 41
т. 8(81143)2-17-92
помещения, либо собственники жилого помещения, находящегося в общей
_________________________________________________________________________
собственности двух и более лиц, в случае, если ни один из собственников
_________________________________________________________________________
либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке представлять
их интересы)
_________________________________________________________________________
Примечание.
Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты
документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан),
место жительства, номер телефона; для представителя физического лица
указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности,
которая прилагается к заявлению. Для юридических лиц указываются:
наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер
телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять
интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа,
удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.
Место нахождения жилого помещения: _________________________________
(указывается полный адрес:
Псковская область, Новоржевский район, г. Новоржев ул. Некрасова, д. 41
субъект Российской Федерации, муниципальное образование, поселение,
_________________________________________________________________________
улица, дом, корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)
_________________________________________________________________________
Собственник (и) жилого помещения: Иванов Иван Иванович
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Прошу разрешить переустройство
__________________________________________________________________________
(переустройство, перепланировку, переустройство и
перепланировку - нужное указать)
жилого помещения, занимаемого на основании права собственности,
(права собственности, договора найма, договора аренды - нужное указать)
согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и
(или) перепланировки жилого помещения.
Срок производства ремонтно-строительных работ с "15" 03.2013 г. по
"15" 10.2013 г.
Режим производства ремонтно-строительных работ с 8.00 по 17.00 часов
в рабочие дни.
Обязуюсь:
осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом
(проектной документацией);
обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных
работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального
образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;
осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением
согласованного режима проведения работ.
Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от
совместно проживающих совершеннолетних членов семьи, нанимателя жилого
помещения по договору социального найма от "__" ________ ___ г. N ______:
|
N |
Фамилия, имя, отчество |
Документ, удостоверяющий личность(серия, номер, кем и когда выдан) |
Подпись* |
Отметка о нотариальном заверении подписей лиц |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
1 Иванова Татьяна Ивановна
паспорт 58 03 555555 выдан ОВД Новоржевского района
Псковской области 15.03.2000
* Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего
документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде
согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об
этом в графе 5.
К заявлению прилагаются следующие документы:
1) Свидетельство о регистрации права собственности на дом от
15.10.20013 N 60 АЖ 385548 (копия)
(указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на
_________________________________________________________________________
переустраиваемое и (или) перепланируемое жилое помещение (с отметкой:
_________________________________________________________________________
подлинник или нотариально заверенная копия)
на 1 листах;
2) проект (проектная документация) переустройства и (или)
перепланировки жилого помещения на 3 листах;
3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого
жилого помещения на 2 листах;
4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и
культуры о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки
жилого помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение
или дом, в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории
или культуры) на 2 листах;
5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов
семьи нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого
помещения, на 0 листах (при необходимости);
6) иные документы:
_________________________________________________________________________
(доверенности, выписки из уставов и др.)
Подписи лиц, подавших заявление*:
"05" 02. 2013 г. __________________ Иванов И.И.
дата (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
"__" ______ 200_ г. __________________ ______________________________
дата (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
"__" ______ 200_ г. __________________ ______________________________
дата (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
* При пользовании жилым помещением на основании договора социального
найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве
стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора
аренды - арендатором, при пользовании жилым помещением на праве
собственности - собственником (собственниками).
_________________________________________________________________________
(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)
Документы представлены на приеме "__" ___________________ 200_ г.
Входящий номер регистрации заявления ________________________________
Выдана расписка в получении документов "__" ___________________ 200_ г.
N _______________
Расписку получил "__" ___________________ 200_ г.
________________________________
(подпись заявителя)
__________________________________
(должность, Ф.И.О.
__________________________________ ________________________________
должностного лица, принявшего (подпись)
заявление)