Приложение

Приложение
к постановлению
Администрации области
от 22.04.2014 N 158

"Приложение
к Положению о порядке
назначения и выплаты
государственного ежемесячного
пособия на ребенка

                            Территориальное управление

                            (уполномоченное учреждение)

                            _____________________________ района Главного

                            государственного управления социальной защиты

                            населения Псковской области

                            от _________________________________________,

                              (фамилия, имя, отчество, паспортные данные)

                            проживающего (ей) по адресу: ________________,

                            тел. ________________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

       о назначении государственного ежемесячного пособия на ребенка

     В соответствии  с Законом  Псковской  области  от 29 декабря 2004 г.

N 394-ОЗ  "О государственном  ежемесячном  пособии на ребенка в Псковской

области"  прошу  назначить мне  ежемесячное  пособие на ребенка в связи с

рождением ребенка (ФИО ребенка) ________________________________________,

дата рождения ребенка __________________________________________________.

Ранее пособие не назначалось/назначалось (где и когда) _________________.

Заявляю, что за период с "___" __________ до "___" ________ 20__ г. общий

доход моей семьи, состоящей из ___ человек (родители и несовершеннолетние

дети)

Ф.И.О. члена семьи	Дата рождения	Степень родства

составил:

N п/п	Вид получения дохода	Сумма (руб. коп.) помесячно			Место получения дохода (с указанием юридического адреса), лицо, от которого получены алименты
1	Доходы, полученные от трудовой деятельности (с учетом подоходного налога)
2	Денежное довольствие
3	Пенсии, пособия, стипендии, компенсации
4	Доходы, полученные от предпринимательской деятельности
5	Полученные алименты
6	Иные виды полученных доходов

     Прошу   исключить  из  общей  суммы   дохода  моей  семьи  алименты,

выплаченные в сумме ______________________________________ руб. ___ коп.,

удерживаемые ___________________________________________________________.

                (основание для удержания алиментов, Ф.И.О. лица,

                      в чью пользу производятся удержания)

     Денежные средства прошу перечислить на мой счет ____________________

в банке ________________________________________________________________.

     Обязуюсь  сообщать  не  позднее  чем  в 3-месячный срок  сведения об

изменении доходов и состава семьи.

     Правильность    сообщаемых    сведений    подтверждаю   прилагаемыми

документами.

     Даю согласие на обработку и использование моих  персональных данных.

В целях реализации моих прав на государственную поддержку указанный орган

вправе осуществлять сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение

(обновление, изменение), использование моих персональных данных в течение

необходимого   срока,   за  исключением  размещения  их  в  общедоступных

источниках.

     К заявлению прилагаются следующие документы (перечислить):

     1.

     2.

     Дата ______________   ______________________

                            (подпись заявителя)

     Регистрационный номер заявления _________________

     Дата ___________

     Подпись специалиста, принявшего документы _________________________"