Приложение

Приложение
к постановлению
Администрации области
от 12.05.2014 N 195

"Приложение
к Положению о порядке
подачи заявления
об отказе от получения
универсальной электронной
карты на территории
Псковской области

Форма

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

         об отказе от получения универсальной электронной карты

     В __________________________________________________________________

         (наименование уполномоченной организации Псковской области)

     1. Фамилия, имя, отчество (если имеется): _________________________.

     2. Дата рождения (число, месяц, год): _____________________________.

     3. Место рождения: ________________________________________________.

     4. Адрес места жительства (регистрации): ___________________________

________________________________________________________________________.

     5. Документ, удостоверяющий личность: _____________________________.

серия ________ N _____________ выдан ___________________________________,

________________________________________________________________________.

     Я, ________________________________________________________________,

отказываюсь от выпуска на мое имя универсальной электронной карты.

     Я  разрешаю   использовать   указанные   мной  в  заявлении   данные

исключительно с целью недопущения  выпуска мне  универсальной электронной

карты.

     Достоверность указанных сведений подтверждаю.

     Ответ прошу направить по адресу: ___________________________________

________________________________________________________________________.

       (заполняется в случае отправления заявления почтой)

Дата заполнения ___________.              Личная подпись ________________

Ф.И.О. представителя заявителя: ________________________________________.

                                 (заполняется в случае подачи заявления

                                       представителем заявителя)

Личная подпись представителя заявителя _________________________________"