Приложение N 1. Заявление выдаче разрешения на установку рекламной конструкции

Приложение N 1
к административному регламенту
муниципальной услуги "Выдача
разрешения на установку рекламной
конструкции, аннулирование разрешения
на установку рекламной конструкции
на территории Новоржевского района"

                                     Главе Новоржевского района

                                     Пашкову М.А.

                                     от _________________________________

                                     ____________________________________

                                     (Ф.И.О. заявителя, адрес, паспортные

                                     данные,  полное  наименование юриди-

                                     ческого лица, Ф.И.О. ИП)

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     (контактный телефон)

Заявление
о выдаче разрешения на установку рекламной конструкции

Прошу  вас  выдать  разрешение  на  установку  рекламной  конструкции на

________________________________________________________________________

(собственник земельного участка, здания или иного недвижимого имущества,

             к которому присоединена рекламная конструкция)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

           (наименование юридического лица, Ф.И.О. гражданина)

Правовое основание владения местом установки конструкции

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Тип и размер рекламной конструкции _____________________________________

________________________________________________________________________

Место установки рекламной конструкции __________________________________

________________________________________________________________________

С  Положением  о  порядке  выдачи   разрешений  на  установку  рекламных

конструкций на территории  Новоржевского района  ознакомлен.  Обязуюсь в

установленном законом порядке уплатить государственную пошлину.

Перечень прилагаемых документов:

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

"___" _______________ 20___ г.

_____________________________   ____________   _________________________

        (должность)               (подпись)             (Ф.И.О)

Образец заполнения

                                    Главе Новоржевского района

                                    Пашкову М.А.

                                    от ООО "Аспект"

                                    г. Псков ул. Поземского д. 53 кор. 4

                                    тел. 88112221653

Заявление
о выдаче разрешения на установку рекламной конструкции

     Прошу  вас  выдать разрешение на установку рекламной конструкции на

земельном    участке,    находящемся   в   муниципальной   собственности

муниципального    образования    "Новоржевский    район",    кадастровый

N 60:10:010336.

________________________________________________________________________

(собственник земельного участка, здания или иного недвижимого имущества,

к которому присоединена рекламная конструкция; наименование юридического

лица, Ф.И.О. гражданина)

     Правовое   основание    владения   местом   установки   конструкции

Договор аренды земельного участка от 12.12.2010

     Тип и размер рекламной конструкции     Двухсторонний щит с рекламой

товаров торгового дома "Аспект". Общая высота - 10.0 м, высота установки

над уровнем земли - 5.0 м, площадь рекламного щита - 6 кв.м.

     Место установки рекламной конструкции:  г. Новоржев  правая сторона

перекрестка по ул. Германа и ул. Медицинской.

     С Положением  о  порядке  выдачи  разрешений на установку рекламных

конструкций на территории  Новоржевского района  ознакомлен.  Обязуюсь в

установленном законом порядке уплатить государственную пошлину.

     Перечень прилагаемых документов:

1) копия свидетельства о государственной регистрации  юридического лица,

свидетельства о постановке на налоговый учет;

2) договор аренды земельного участка;

3) сведения о технических параметрах рекламной конструкции;

4) сведения о месте установки рекламной конструкции:

- схемы местности с обозначением места установки рекламной конструкции в

масштабе 1:10000 и 1:500,

- фотография  формата  не менее  10х15 (см)  места  установки  рекламной

конструкции,

- компьютерный монтаж  планируемой к установке  рекламной конструкции на

местности на фотографии формата не менее 10х15 см;

"___" _______________ 20___ г.

_____________________________   ____________   _________________________

        (должность)               (подпись)             (Ф.И.О)