Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению
Администрации области
от 3 октября 2012 г. N 523

"Приложение N 4
к Порядку выдачи и переоформления разрешений
на осуществление деятельности по перевозке пассажиров
и багажа легковым такси на территории области

                                  В Государственный комитет

                                  Псковской области по транспорту и связи

     Дата ____________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении разрешения

     Прошу   переоформить   разрешение   на   осуществление  деятельности

по перевозке пассажиров и багажа легковым такси на территории области

в связи с:

     изменением  государственного  регистрационного  знака  транспортного

средства, используемого в качестве легкового такси;

     изменением наименования  юридического лица,  организационно-правовой

формы, адреса места его нахождения;

     изменением    фамилии,    имени    и    отчества     индивидуального

предпринимателя,   адреса   регистрации   по   месту  жительства,  данных

документа, удостоверяющего его личность;

     реорганизацией юридического лица.

                            (нужное подчеркнуть)

     Полное   наименование   юридического   лица /Ф.И.О.  индивидуального

предпринимателя: ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Сокращенное наименование юридического лица (если имеется): _________

_________________________________________________________________________

     Организационно-правовая форма юридического лица ____________________

_________________________________________________________________________

     Адрес места  нахождения  (для юридического лица) / Адрес регистрации

по месту жительства (для индивидуального предпринимателя): ______________

_________________________________________________________________________

     Телефон: ___________________________________________________________

     Е-mail: ____________________________________________________________

     ЕГРИП/ЕГРЮЛ _____________________ от _______________________________

     N ранее выданного разрешения: ______________________________________

     Примечание: Данным заявлением подтверждаю соответствие транспортного

средства,  которое  предполагается  использовать  для   оказания    услуг

по  перевозке  пассажиров   и   багажа   легковым   такси,   требованиям,

установленным   Федеральным   законом  от  21  апреля  2011 г. N 69-ФЗ "О

внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации"

(с  изменениями,  внесенными  Федеральным  законом  от  23 апреля 2012 г.

N 34-ФЗ "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской

Федерации   в  части   совершенствования  государственного  регулирования

деятельности по перевозке пассажиров и багажа легковым такси в Российской

Федерации"), а также достоверность указанных сведений.

Подпись Заявителя: ________________________/____________________________/

                                                (расшифровка подписи)

М.П."