Приложение 1. Заявление на участие в конкурсном отборе на право получения из бюджета города Пскова субсидий субъектам малого предпринимательства, являющихся арендаторами помещений в Муниципальном бюджетном учреждении "Псковский бизнес-инкубатор"

Приложение 1
к Положению
Администрации города Пскова
"О проведении конкурсного отбора для предоставления
из бюджета города Пскова субсидий субъектам малого предпринимательства,
являющихся арендаторами помещений в Муниципальном
бюджетном учреждении "Псковский бизнес-инкубатор"
от 21 июля 2011 г. N 1492

                                                       Председателю

                                  Комитета социально-экономического

                                  развития и потребительского рынка

                                        Администрации города Пскова

                                                    Минченкову С.А.

ЗАЯВЛЕНИЕ
на участие в конкурсном отборе на право получения
из бюджета города Пскова субсидий субъектам малого предпринимательства,
являющихся арендаторами помещений в Муниципальном
бюджетном учреждении "Псковский бизнес-инкубатор"
(утв. постановлением Администрации города Пскова от 21 июля 2011 г. N 1492)

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

      от __________________________________________________________

      (полное наименование субъекта малого предпринимательства)

      ____________________________________________________________,

      ИНН _______________ КПП _________________ ОГРН _____________,

      юридический адрес ___________________________________________

      ____________________________________________________________,

      фактический адрес осуществления деятельности ________________

      ____________________________________________________________,

      телефон (______)________________, факс (______) ____________,

      адрес электронной почты ____________________________________,

      основной вид деятельности по ОКВЭД __________________________

      ____________________________________________________________,

      (указывается код с расшифровкой)

      Размер запрашиваемой субсидии _______________________________

      2. Показатели   хозяйственной  деятельности  субъекта  малого

предпринимательства:

Наименование показателя	Единица измерения	Значение показателя по годам
		предшествующий календарный год	текущий календарный год (на последнюю отчетную дату _____ и указать ее)
Объем выручки от реализации товаров, выполнения работ, оказания услуг	тыс. рублей
Среднемесячная начисленная заработная плата одного работника	рублей
Среднесписочная численность работников	человек
Штатная численность работников	человек
Объем налоговых отчислений в бюджеты всех уровней и внебюджетные фонды	тыс. рублей
Режим налогообложения субъекта малого предпринимательства	-

      3. Банковские реквизиты субъекта малого предпринимательства:

      номер расчетного счета ____________________________________,

      наименование банка ________________________________________,

      корреспондентский счет ____________________________________,

      БИК банка _________________________________________________.

      5. Настоящим подтверждаю, что ______________________________

     (сокращенное наименование субъекта малого предпринимательства)

является   субъектом  малого  предпринимательства  в  соответствии

с требованиями статьи 4 Федерального закона от 24.07.2007 N 209-ФЗ

"О развитии малого и  среднего  предпринимательства  в  Российской

Федерации" и не подпадает под ограничения, указанные в пунктах 3-5 

статьи 14 указанного Федерального закона.

      Достоверность представленных сведений гарантирую.

      _______________________   _________    _____________________

      (должность руководителя   (подпись)    (Ф.И.О. руководителя)

      субъекта малого

      предпринимательства)

      "__" ________ 20__ г.

      М.П.