Приложение 4. Протокол N об административном правонарушении

Приложение 4
к приказу
Государственного комитета Псковской области
по труду и занятости населения

Протокол N
об административном правонарушении

     "__" _________ 20__ г.                   ___________________________

                                                  (место составления)

     Я, _________________________________________________________________

         (должность, уполномоченный орган, фамилия, имя, отчество лица,

                             составившего протокол)

рассмотрев материалы ____________________________________________________

________________________________________________________________________,

 (указывается повод к возбуждению дела об административном правонарушении

     в соответствии с частью 1 статьи 28.1 Кодекса Российской Федерации

                 об административных правонарушениях)

признал их достаточными для возбуждения дела в отношении

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (сведения о должностном лице, в отношении которого возбуждено дело

                    об административном правонарушении)

                               УСТАНОВИЛ:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указать обнаруженные достаточные данные, указывающие на наличие

       события административного правонарушения, указывается место,

    время совершения и событие административного правонарушения, ссылка

     на нарушенные нормы законодательства Российской Федерации, статья

    Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях,

       предусматривающая административную ответственность за данное

                 административное правонарушение)

     Объяснения должностного лица (его законного представителя) _________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Должностному лицу (его законному представителю) ____________________

_________________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

разъяснены  его  права,  предусмотренные  Кодексом  Российской  Федерации

об административных правонарушениях (в случае их присутствия) ___________

                                                               (подпись)

     Должностное лицо извещено в установленном порядке (письмо от _______

N ______)

     К протоколу прилагаются следующие документы: _______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_______________________________________  _________   ____________________

(должность лица, составившего Протокол)  (подпись)   (инициалы и фамилия)

                                     ____________________________________

                                      (подпись лица, в отношении которого

                                      возбуждено дело об административном

                                         правонарушении (его законного

                                        представителя); расшифровка его

                                        подписи в случае их присутствия)

     (В случае отказа подписать протокол сделать об этом запись)

     ____________________________________________________________________

     Копию настоящего протокола получил "__" ___________ 20__ г.

                                     ____________________________________

                                      (подпись лица, в отношении которого

                                      возбуждено дело об административном

                                         правонарушении (его законного

                                               представителя))

     Копия протокола отправлена по почте "__" __________ 20__ г.

                                     ____________________________________

                                                  (подпись)

                                           (фамилия и инициалы лица,

                                          отправившего копию протокола)