Приложение N 3. Заявление о выдаче дубликата разрешения

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе Microsoft Word

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации Псковской области от 5 октября 2011 г. N 382 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3
к порядку
выдачи и переоформления разрешений
на осуществление деятельности
по перевозке пассажиров и багажа легковым такси
на территории области
(с изменениями от 5 октября 2011 г.)

                          Государственный комитет Псковской области

                                              по транспорту и связи

      Дата ________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче дубликата разрешения

      Прошу    выдать   дубликат    разрешения   на   осуществление

деятельности  по  перевозке  пассажиров  и  багажа  легковым  такси

на территории области в связи с утратой  ранее выданного разрешения.

      Полное       наименование       юридического    лица / Ф.И.О.

индивидуального предпринимателя:

      _____________________________________________________________

      Сокращенное наименование юридического лица (если имеется):

      _____________________________________________________________

      Фирменное наименование юридического лица (если имеется):

      _____________________________________________________________

      Юридический адрес (для юридического лица) / Место регистрации

(индивидуального предпринимателя):

      _____________________________________________________________

      Место нахождения (для юридического лица) / Место жительства

(для индивидуального предпринимателя):

      _____________________________________________________________

      Телефон: ______________________ Факс: _______________________

      ОГРН: __________________________ от _________________________

      E-mail: _____________________________________________________

      N ранее выданного разрешения: _______________________________

      Примечание:   Данным   заявлением   подтверждаю    соблюдение

требований   Федерального   закона   от   21 апреля 2011 г. N 69-ФЗ

"О внесении изменений в отдельные законодательные  акты  Российской

Федерации",  а  именно,  наличие  на  боковых  поверхностях  кузова

транспортного средства цветографической схемы, представляющей собой

композицию   из   квадратов   контрастного   цвета,   расположенных

в шахматном порядке,  наличие  на  крыше   транспортного   средства

опознавательного  фонаря  оранжевого  цвета,   наличие  таксометра,

а   также  обеспечение  проведения  государственного   технического

осмотра, необходимого технического обслуживания и ремонта легкового

такси,   контроля  технического  состояния  легкового  такси  перед

выездом на линию и предрейсового медицинского осмотра водителей.

      Подпись: _________________________/_________________________/

                (расшифровка подписи)

      М.П.

      Дата __________________________